Lo studio italiano di Mingrone e collaboratori (N Engl J Med 2012)

Lo studio integrale è disponibile in inglese nel sito dell’editore (→ Lavoro integrale in inglese)

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Autori e titolo dello studio
Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, Nanni G, Pomp A, Castagneto M, Ghirlanda G, Rubino F

“Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes”
The New England Journal of Medicine, 29 marzo 2012

Tipo di studio
Cieco semplice, randomizzato, controllato.

 

Casistica

60 pazienti, di ambo i sessi, di età tra i 30 e i 60 anni con obesità patologica (IMC ≥ 35) associata a una storia di diabete di tipo 2 di almeno 5 anni e un livello di emoglobina glicata(HbA1c) ≥7.0%.

Gruppi in studio

I pazienti erano assegnati a uno dei 3 gruppi di studio in un rapporto 1:1:1 ottenuto grazie all’utilizzo di un sistema computerizzato che estraeva numeri in modo casuale (randomizzazione) consentendo una valutazione più rigorosa.

• il 1° gruppo di pazienti era sottoposto a bypass gastrico
• il 2° gruppo di pazienti era sottoposto a diversione biliopancreatica
• il 3° gruppo di pazienti assumeva la terapia medica convenzionale a base di farmaci

 

Trattamenti

Sia il trattamento chirurgico che quello farmacologico erano assegnati da un Team multidisciplinareche includeva un diabetologo, un dietologo e un infermiere.

Visite di controllo: pianificate a 1, 3, 6, 9, 12 e 24 mesi dopo l’entrata nello studio.

Chirurgia bariatrica (2 gruppi chirurgici)

• I pazienti erano sottoposti in modo casuale al bypass gastrico (1° gruppo) o alla diversione biliopancreatica (2° gruppo)
• La terapia medica veniva aggiustata in base al profilo glicemico individuale e ai valori di emoglobina glicata nel corso dei primi 3 mesi
• L’interruzione della terapia medica veniva considerata nei casi di normalizzazione del profilo glicemico, dei livelli di emoglobina glicata o di entrambi.
• Ogni giorno era prevista una supplementazione di vitamine e minerali in tutti i pazienti chirurgici; quelli sottoposti a diversione biliopancreatica ricevevano anche un’integrazione supplementare di vitamina D e calcio.

Terapia medica
La terapia con insulina e ipoglicemizzanti orali era ottimizzata e personalizzata sulla base delle singole esigenze allo scopo di raggiungere un livello di emoglobina glicata inferiore al 7% (ritenuto indispensabile per un buon controllo del diabete).
Lo studio prevedeva un programma personalizzato di modificazione della dieta e dello stile di vita che includevano un ridotto apporto totale di calorie e grassi (< 30% grassi totali, < 10% grassi saturi e alto contenuto di fibre) e un aumento dell’attività fisica ( 30 minuti di camminata a ritmo sostenuto ogni giorno, possibilmente associando un’attività aerobica di intensità moderata due volte alla settimana)

Analisi si laboratorio

Tutti i pazienti erano regolarmente sottoposti ad analisi di laboratorio (glicemia, emoglobina glicata, profilo lipidico etc) per documentare la validità dei risultati nel corso dello studio.

Obiettivi dello studio

Obiettivo primario: valutare la differenza nellìentità della remissione del diabete di tipo 2 tra i pazienti sottoposti a chirurgia metabolica rispetto a quelli sottoposti a sola terapia medica. La remissione del diabete era definita (secondo le linee guida dell’American Diabetes Association (ADA) come livello della glicemia a digiuno inferiore a 100 mg/dl (5.6 mmol/L) e livello di emoglobina glicata inferiore a 6.5% per almeno 1 anno senza nessuna terapia farmacologica attiva.
Obiettivi secondari: valutare le modificazioni rispetto all’inizio dello studio (basale) di diversi parametri importanti: ● livelli di glicemia a digiuno e di emoglobina glicata ● variazioni medie di: livelli di emoglobina glicata, peso corporeo, circonferenza addominale, pressione arteriosa, colesterolo e trigliceridi al termine del periodo di studio di 2 anni.

Analisi statistica

Tutte le variazioni dei parametri osservati nel corso dello studio sono state valutate con test statistici rigorosi per valutare le differenze significative.

Risultati al 2 anni (termine dello studio)

CONTROLLO GLICEMICO
A 2 anni i risultati ottenuti con la chirurgia bariatrica-metabolica sono significativamente più evidenti rispetto a quelli della terapia medica.

• Gruppo 1 (by pass gastrico): il 75% dei pazienti ha evidenziato una remissione del diabete di tipo 2 riduzione altamente significativa (p < 0.001)
• Gruppo 2 (diversione biliopancreatica): il 95% dei pazienti ha evidenziato una remissione del diabete di tipo 2 riduzione altamente significativa (p < 0.001)
• Gruppo 3 (terapia medica): nessun paziente ha evidenziato una remissione del diabete tipo 2
• Età, sesso, Indice di massa corporea (IMC) al basale, durata del diabete prima dell’arruolamento allo studio e variazioni di peso corporeo non si sono dimostrati fattori predittivi della remissione del diabete di tipo 2.
• Alla fine dello studio l’emoglobina glicata, uno dei parametri oggi ritenuti più importanti per il controllo del diabete, è diminuita in tutti i pazienti ma nei due gruppi operati si osservava una riduzione significativamente maggiore coerente con il miglior controllo del diabete raggiunto in questi soggetti (vedi figura).

Variazione dei livelli di Emoglobina glicata nel corso dei 2 anni di studio

(MIngrone et al, 2012)

PERDITA DI PESO CORPOREO
A 2 anni il calo di peso ottenuto con la chirurgia bariatrica è significativamente superiore (p < 0.001) rispetto a quello evidenziato nel gruppo trattato con la terapia medica.

• Gruppo 1 (by pass gastrico): riduzione del peso corporeo del – 33% riduzione altamente significativa (p < 0.001)
• Gruppo 2 (diversione biliopancreatica): riduzione del peso corporeo del – 34% riduzione altamente significativa (p < 0.001)
• Gruppo 3 (terapia medica): nessun paziente ha evidenziato una remissione del diabete tipo 2

Le  modificazioni del peso corporeo si riflettono sia nelle variazioni significative dell’IMC che della circonferenza addominale osservate in entrambi i gruppi sottoposti a chirurgia.

PROFILO LIPIDICO
A 2 anni si osservavano differenze significative tra i 3 gruppi in studi per quanto riguarda i livelli di: colesterolo totale, HDL-colesterolo (colesterolo “ buono” che aumentava in tutti i gruppi e in particolare in quello sottoposto a bypass gastrico) e trigliceridi. A parte i livelli dell’HDL-colesterolo, non si sono osservate differenze significative tra il by pass gastrico e la terapia medica. Al contrario tutti i parametri lipidici valutati (tranne l’HDL-colesterolo) erano significativamente più bassi nei soggetti sottoposti al trattamento più invasivo di diversione bilio-pancreatica rispetto al gruppo che seguiva la terapia medica.

PRESSIONE ARTERIOSA
A 2 anni i valori di pressione arteriosa sia minima che massima erano significativamente ridotti in tutti i 3 gruppi.

• Gruppo 1 (by pass gastrico): nell’80% dei pazienti la terapia antipertensiva veniva ridotta o sospesa
• Gruppo 2 (diversione biliopancreatica): nell’85% dei pazienti la terapia antipertensiva veniva ridotta o sospesa
• Gruppo 3 (terapia medica): nel 70% dei pazienti la terapia antipertensiva veniva ridotta o sospesa

 

Conclusioni

La chirurgia bariatrica – in particolare il bypass gastrico e la diversione biliopancreatica – possono essere più efficaci rispetto alla terapia medica convenzionale (farmaci + modificazioni dello stile di vita) nel controllo dell’iperglicemia in soggetti diabetici di tipo 2 con obesità grave (IMC ≥ 35).

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