Quando è indicata la chirurgia dell’obesità

A cura del dr. Angelo Iossa**, Medico Specialista in Chirurgia Generale, Bariatrica e Metabolica, Rome Obesity Center, Grottaferrata

La chirurgia bariatrica non è per tutti; è indicata in pazienti con obesità patologica con una forte determinazione ad affrontare l’intervento chirurgico e con storia certificata di fallimento conservativo ovvero solo dopo che la dieta e le altre terapie mediche e farmacologiche a disposizione non abbiano dato i risultati sperati.

Solo un chirurgo specializzato nella chirurgia dell’obesità (chirurgo bariatrico) può valutare – insieme a un’equipe multidisciplinare – se un soggetto obeso patologico possa o meno sottoporsi a chirurgia bariatrica e suggerire quale intervento sia il più indicato per il quadro generale della persona. Vediamo quali sono i requisiti principali per sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica sulla base delle nuove Linee Guida della SICOB, revisione settembre 2016 che hanno portato notevoli differenze rispetto all’edizione precedente del 2008, grazie ai progressi della chirurgia bariatrica in questi anni.

Trattamento chirurgico dell’obesità nel paziente obeso in età evolutiva (< 18 anni)

Negli adolescenti valgono criteri più restrittivi rispetto a quelli dell’adulto

Un Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) >35 kg/m² con almeno una comorbilità (per es: diabete)
Trattamento medico da almeno 6 mesi presso un Centro specializzato
Maturità scheletrica e sviluppo completato
Capacità di aderire a programmi multidisciplinari pre- e postoperatori
Possibilità di accedere a una struttura con supporto pediatrico specialistico
Forte motivazione e disponibilità all’impegno di un percorso post-operatorio prolungato (da parte del soggetto e dei familiari)
Assenza di ostacoli medici o psicologici alla chirurgia e all’uso dell’anestesia
Assenza di abuso di alcolici e/o droghe

Trattamento chirurgico dell’obesità nel paziente obeso adulto (> 18 anni)

Le attuali indicazioni alla chirurgia bariatrica fanno riferimento alla gravità dell’obesità e alla potenziale reversibilità del quadro clinico.

Un Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) maggiore di 40 kg/m²in assenza di ogni altra comorbilità
Un IMC maggiore di 35 kg/m² in presenza di comorbilità fra quelle classicamente considerate associate all’obesità, tra cui il diabete di tipo 2 (DMT2) resistente al trattamento medico (Vedi più avanti: Trattamento di chirurgia bariatrica nel paziente obeso con diabete di tipo 2), malattie cardiache, ictus cerebrale, ipertensione arteriosa, aumentati livelli di lipidi nel sangue (ipercolesterolemia e iperlipidemie), problemi articolari, apnee da sonno, asma, problemi psicologici/psichiatrici, etc)
Precedente tentativo o tentativi di perdita di peso sotto supervisione medica con trattamento conservativo (dieta personalizzata, attività fisica regolare, terapia con farmaci) ma insuccesso nel mantenimento di tale perdita di peso
Assenza di malattie latenti che causino eccesso di peso (per es. problemi ormonali)
Consapevolezza, forte motivazione e disponibilità all’impegno di un percorso post-operatorio prolungato per tutta la vita. Reale volontà del paziente e di chi gli sta vicino ad attenersi a rigorose linee guida alimentari, di attività fisica e di trattamento farmacologico e non
Assenza di ostacoli medici o psicologici/psichiatrici alla chirurgia e all’uso dell’anestesia
Assenza di abuso di alcolici e/o droghe
Astensione dal fumo a partire da almeno 6 settimane prima dell’intervento di chirurgia bariatrica

Trattamento chirurgico dell’obesità nel paziente obeso ultrasessantenne

In questi soggetti deve essere considerato che vi è una maggiore percentuale di complicanze postoperatorie e un minor calo di peso nei confronti dei pazienti più giovani, ma sono ugualmente attesi il miglioramento (o la risoluzione) delle comorbilità e un miglioramento della qualità di vita.

In ogni caso devono essere verificate:

la motivazione
la capacità di esprimere un valido consenso
la disponibilità ai controlli periodici e al regime dietetico prevedibile
la certezza della resistenza alla terapia nutrizionale e comportamentale
l’assenza di controindicazioni maggiori
la compatibilità con il rischio operatorio, valutato in base alla scala di riferimento: “Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS)”

Trattamento chirurgico dell’obesità nel paziente obeso con diabete di tipo 2 (DMT2)

La chirurgia bariatrica ha permesso di acquisire nel corso degli anni la consapevolezza che il paziente obeso che presenti la sindrome metabolica o il diabete di tipo 2 come complicanza ha un’elevata probabilità di vedere la remissione del suo quadro morboso in relazione alla riduzione dell’insulino-resistenza e all’aumento della secrezione di insulina che, con meccanismi differenti, molti interventi chirurgici determinano anche indipendentemente dalla riduzione del peso ottenuta. Il successo dell’intervento chirurgico non è dipendente dal valore iniziale del BMI del paziente, anche se in qualche modo può esserne, sia pure indirettamente, influenzato.

Sono candidabili all’intervento di chirurgia bariatrica:

tutti i pazienti obesi con diabete di tipo 2 e con Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) >30 kg/m² qualora abbiano condotto senza risultato una terapia medica e comportamentale adeguata
pazienti obesi con diabete di tipo 2 e con Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) >35 kg/m² e metabolismo glicemia non ben controllato dalla terapia medica .

Vengono considerati elementi di prognosi favorevole all’intervento chirurgico:

L’età giovanile (<40 anni)
La persistenza di una valida riserva di isole pancreatiche (che producono insulina) testimoniata da valori del peptide C plasmatico basale >3 ng/ml e dopo stimolo iperglicemico
Durata di malattia < 8 anni
Valori di HbA1c <7%
Necessità di una terapia solo mono-farmacologica, senza somministrazione di insulina

Per quanto riguarda i vari tipi di interventi, le ultime Linee Guida SICOB riportano che non esistono al momento studi sufficientemente estesi né così robusti per poter affermare la superiorità diretta di un intervento chirurgico rispetto a un altro; sono tutti concordi nel considerare che ogni soggetto va valutato singolarmente in base alle caratteristiche della propria storia clinica.

Fonte

S.I.C.OB – Linee Guida Chirurgia dell’Obesità Edizione 2016

** Il Dr Angelo Iossa è Medico-Chirurgo, Specialista in Chirurgia Generale, Dottore di Ricerca in Epato-gastroenterologia Sperimentale e Clinica, Research Fellow nel 2015 presso l’University of Cincinnati-Ohio e Clinical Fellow nel 2017 della Società Europea di Chirurgia Endoscopica (EAES) presso la Vumc di Amsterdam. Da oltre 8 anni si occupa di chirurgia mininvasiva e bariatrica e da 5 lavora presso la Divisione di Chirurgia Generale e Bariatric Centre of Excellence- IFSO EC dell’Università di Roma «Sapienza»-Polo Pontino diretta dal Prof. Gianfranco Silecchia.
Ha eseguito numerose ricerche scientifiche con particolare attenzione alle modificazioni alimentari post chirurgia bariatrica, al reflusso gastro-esofageo nell’obeso patologico, alle modificazioni metaboliche indotte dalla chirurgia e ha collaborato alle nuove linee guida internazionali (2020) per il trattamento dell’obesità patologica. È membro della SICOB (Società Italiana di Chirurgia dell’obesità e delle malattie metaboliche), EAES (European Association for Endoscopic Surgery), IFSO (International Federation for the surgery of obesity and metabolic disorders),SPIGC (Società polispecialistica italiana dei giovani chirurghi-TESORIERE) e ISHAWS (Italian Society of Hernia and Abdominal Wall Surgery- Chirurgo Accreditato- Delegato regione Lazio).