Terni e Roma: al via lo studio bicentrico “Esinodop”

Si tratta del primo studio clinico randomizzato al mondo che investigherà gli effetti della chirurgia bariatrica come terapia di prima linea per la cura del diabete in pazienti obesi. Abbiamo intervistato il coordinatore dello studio, prof. Amilcare Parisi.*

All’ospedale di Terni sta per partire uno studio clinico no profit senza precedenti al mondo a cui partecipa anche l’Ospedale Sandro Pertini a Roma e che viene finanziato dagli Stati Uniti. Ne parliamo con il professor Amilcare Parisi, direttore del Dipartimento di Chirurgia Apparato Digerente e di Gastroenterologia dell’Ospedale Santa Maria di Terni e coordinatore dello studio.

 

1. Professor Parisi, com’è nata l’idea dello studio? Qual è l’ipotesi degli ideatori?

Il diabete mellito tipo 2 è purtroppo ancora oggi una malattia incurabile che causa milioni di morti ogni anno nel mondo. Le attuali terapie mediche convenzionali riescono solo a rallentare la progressione della malattia la quale riduce notevolmente non solo l’aspettativa di vita di chi ne è affetto ma anche la qualità della vita, costringendo il paziente ad assumere farmaci ipoglicemizzanti orali e poi insulina per tutta la vita. La chirurgia bariatrica si è dimostrata più efficace delle sole terapie mediche convenzionali nell’indurre una remissione del diabete mellito di tipo 2 in pazienti obesi con un diabete di lunga durata, mal controllato con la terapia farmacologica e che spesso hanno già sviluppato complicanze della malattia diabetica. Tuttavia in questi pazienti con malattia diabetica avanzata gli effetti benefici della chirurgia sono, sebbene globalmente comunque più efficaci della terapia medica, limitati nel tempo visto che spesso poi il diabete riemerge a distanza di mesi o di pochi anni. La nostra ipotesi è invece che eseguendo la chirurgia bariatrica precocemente dopo la diagnosi del diabete si possa ottenere una remissione in un maggior numero di pazienti e soprattutto una remissione più duratura nel tempo del diabete.

 

2. Quali sono le caratteristiche dello studio?

Lo studio è di tipo bicentrico, cioè ad esso partecipano due Ospedali che sono Il Santa Maria di Terni e l’Ospedale Pertini di Roma. E’ uno studio clinico randomizzato il cui periodo di reclutamento dei pazienti avrà una durata massima di 3 anni. Ogni paziente verrà poi seguito con visite trimestrali ogni 3 mesi per un totale di 6 anni. Nello studio ESINODOP gli effetti della chirurgia bariatrica verranno confrontati con quelli di uno schema di terapia medica intensiva in pazienti obesi con una recente diagnosi di diabete tipo 2 e che non abbiano ancora sviluppato complicanze della malattia diabetica. Lo scopo è quello di confrontare l’efficacia nella cura del diabete di questi due trattamenti se eseguiti precocemente, subito dopo la diagnosi del diabete.

 

3. Perché è così innovativo?

Perché è il primo studio clinico randomizzato al mondo che investigherà gli effetti della chirurgia bariatrica come terapia di prima linea per la cura del diabete in pazienti obesi.

 

4. Perché viene usata la sleeve gastrectomy laparoscopica? E’ il trattamento più all’avanguardia?

La sleeve gastrectomy laparoscopica è una tecnica chirurgica consolidata, già utilizzata da circa un decennio nel campo della chirurgia bariatrica e rappresenta la procedura con un rapporto rischio-beneficio tra quelli più equilibrati. E’ infatti un intervento chirurgico veloce, che richiede solo tre giorni di ricovero ospedaliero e rispetto ad esempio al bendaggio gastrico non richiede l’impianto di corpi estranei nell’addome e rispetto al bypass gastrico permette di esplorare per via endoscopica lo stomaco residuo anche dopo l’intervento. Ma soprattutto ha dimostrato di essere efficace non solo nell’indurre una perdita di peso efficace e duratura nel tempo ma di possedere anche una rilevante efficacia nell’indurre una remissione del diabete mellito tipo 2 attraverso complessi effetti metabolico-ormonali indipendenti dalla perdita di peso del paziente e che sono soprattutto individuabili nel fatto che questa procedura aumenta la secrezione di un ormone chiamato GLP-1 (Glucagon like peptide-1) che ha molteplici effetti antidiabetici, tra cui quello di stimolare la produzione endogena di insulina.

 

5. Oggi la chirurgia dell’obesità viene già utilizzata nel paziente diabete di tipo 2?

Si ma purtroppo è ancora vista solo come una sorta di “ultima spiaggia” per la terapia del diabete tipo 2 nel paziente obeso ed eseguita quindi solo nelle fasi più avanzate della malattia quando le cure mediche convenzionali non sono più sufficienti a controllare la malattia e quando si sono già sviluppate complicanze della malattia diabetica. In questa fase, gli effetti della chirurgia bariatrica, sebbene siano comunque migliori rispetto a quelli della sola terapia medica convenzionale, risultano essere limitati soprattutto in termini di durata nel tempo dell’effetto antidiabetico. Per questo ancora oggi è il rapporto rischio-beneficio che frena l’accettazione e diffusione della chirurgia bariatrica per la cura del diabete tipo 2 e soprattutto il motivo per cui la chirurgia bariatrica non viene universalmente considerata una valida alternativa alla terapia medica convenzionale come trattamento di prima linea per il diabete tipo 2 in pazienti obesi. Infatti un intervento chirurgico bariatrico, come la sleeve gastrectomy, ha ovviamente i suoi rischi che, seppur contenuti e sia in termini di mortalità che di complicanze postoperatorie inferiori a quelli della colecistectomia laparoscopica, sono potenzialmente più rilevanti rispetto a quelli della terapia farmacologica.

 

6. E’ vero quindi che la durata della malattia diabetica rappresenta un fattore predittivo importante per la remissione del diabete al momento della chirurgia bariatrica? Ce lo spieghi meglio, per cortesia.

In effetti stanno crescendo in modo vertiginoso le evidenze scientifiche che suggeriscono come la precocità dell’esecuzione della chirurgia bariatrica dopo la diagnosi di diabete mellito tipo 2 sia uno dei fattori più importanti tra quelli che favoriscono l’ottenimento di una remissione del diabete e soprattutto di una remissione duratura. Si ipotizza, ma anche in tal senso le evidenze che supportano questa teoria stanno aumentando, che ciò sia legato al fatto che nelle fasi iniziali della malattia diabetica la riserva di cellule beta del pancreas (le cellule che producono l’ insulina che regola i livelli di zucchero nel nostro sangue e che diminuiscono gradualmente ed inesorabilmente con il passare del tempo nel paziente diabetico) sia ancora preservata o comunque non irreversibilmente deteriorata. Ciò permette, tramite gli effetti metabolico-ormonali innescati da alcuni interventi di chirurgia bariatrica (tra cui la sleeve gastrectomy), di stimolare e preservare la funzione di queste cellule beta produttrici di insulina che nella maggior parte dei casi contribuisce a sua volta all’ ottenimento di una remissione del diabete anche senza la necessità di assumere farmaci ipoglicemizzanti orali o insulina. Se invece la popolazione beta cellulare è ridotta in maniera significativa (come avviene nelle fasi avanzate della malattia), anche gli effetti della chirurgia bariatrica non sono sufficienti a curare il diabete di tipo 2.

 

7. Come vengono reclutati i pazienti?

I pazienti verranno reclutati su base nazionale. Abbiamo pianificato una campagna informativa tramite utilizzo di social network, televisione e altri media e creato un sito web ufficiale dello studio che tutti possono consultare per documentarsi su tutti gli aspetti dello studio e dove possono riempire un form on-line per verificare se sono potenzialmente eleggibili per partecipare allo studio e contattarci per informazioni.

 

8. E’ importante anche sottolineare che si tratta di uno studio no profit….

… Si, è vero. il progetto di ricerca dello studio ESINODOP è risultato vincitore di un grant competitivo negli Stati Uniti e il finanziamento milionario che ha così ottenuto sarà interamente dedicato a sostenere le spese dello studio e soprattutto nel rispetto della completa indipendenza scientifica ed economica dei ricercatori.

 

9. Che cosa si aspetta dai risultati di questo studio?

Potenzialmente i risultati di questo studio potrebbero rivoluzionare radicalmente la terapia del diabete mellito di tipo 2 e la storia naturale di questa malattia pandemica. Ciò non solo in pazienti obesi ma magari anche nei pazienti normopeso o solo in sovrappeso, visto che l’effetto antidiabetico della chirurgia bariatrica è largamente indipendente dal peso di partenza del paziente e dalla perdita di peso in eccesso dopo la chirurgia.

 

10. Se i risultati saranno favorevoli in quanto tempo questo approccio si potrà applicare alla pratica clinica quotidiana? E chi potrà beneficiarne?

L’applicabilità sarebbe praticamente immediata e potranno beneficiarne tutti i pazienti obesi diabetici con una recente diagnosi del diabete e tutti quelli in cui la malattia verrà diagnosticata in futuro. Un grande obiettivo, quindi per combattere due patologie in forte crescita nella nostra società.

 

* Intervista rilasciata dal prof. Amilcare Parisi a luglio 2015