Sleeve gastrectomy - Gastectomia verticale

Tra gli interventi restrittivi, la Sleeve Gastrectomy laparoscopica (SG) o gastrectomia verticale parziale è cresciuto in modo esponenziale negli ultimi anni fino a diventare uno degli interventi di chirurgia bariatrica più eseguiti nel mondo e anche in Italia. Il motivo di questo successo è che non dà malassorbimento e nel caso in cui sia necessario – per esempio – assumere dei farmaci oppure fare delle procedure endoscopiche come una gastroscopia o un’esplorazione dell’albero biliare viene mantenuta la normale fisiologia tra bocca, esofago, stomaco e intestino.

La sleeve gastrectomy è un intervento di gastroresezione verticale, ovvero consiste nell’asportazione dell’80-90% dello stomaco, che viene trasformato da una sacca qual è a una “sleeve”, cioè una manica. L’obiettivo dell’intervento è quello di far sorgere un precoce senso di sazietà e farlo durare a lungo in modo così da riuscire a introdurre meno quantità di cibo. La Sleeve Gastrectomy è indicata in tutti i pazienti che hanno un Indice di Massa Corporea superiore a 40 (o 35 in caso di comorbidità), ha un buon effetto anche sul diabete di tipo 2 anche se sono necessari studi più a lungo termine per poter affermare la superiorità di questo intervento rispetto ad altri interventi più consolidati.
La Sleeve Gastrectomy può essere associata ad un secondo intervento di chirurgia bariatrica di tipo malassorbitivo come la Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch.
Pur essendo un intervento molto eseguito, la Sleeve Gastrectomy non è scevra da complicanze seppur solo dell’1% (nei centri di eccellenza di alto flusso).

PERDITA DI PESO: Circa il 50-60% del peso in eccesso con ampia variabilità di risultati nel lungo periodo

Il tipo di metodo e la tecnica

La Sleeve Gastrectomy, rimuovendo con una resezione verticale la maggior parte del fondo dello stomaco, crea una sorta di manica (dall’inglese “sleeve”) gastrica residua, tubulare con una capacità di 100/150 ml, quindi all’incirca come un vasetto di yogurt. Questo è il volume che può essere ingerito, indipendentemente che si parli di un pasto equilibrato oppure di un bicchiere d’acqua.
Durante il pasto, il cibo ingerito entra nella manica gastrica e vi si impila. Lentamente, una volta predigerito dai succhi gastrici, passa nel duodeno (primo tratto dell’intestino) attraverso il piloro.
In alcuni obesi la Sleeve Gastrectomy viene eseguita come prima fase chirurgica (per es quando è presente un alto rischio operatorio oppure l’Indice di massa corporea è molto elevato (IMC > 50) per ridurre il peso corporeo e di conseguenza i rischi operatori relativi ad un successivo intervento chirurgico più complesso come quelli malassorbitivi.

VANTAGGI	Agisce con un duplice meccanismo: restrittivo e ormonale E’ una tecnica di semplice esecuzione anche per via laparoscopica Garantisce in genere un buon calo di peso (circa 50-60 %) con un buon mantenimento nel lungo termine Non prevede l’introduzione di corpo estranei o il confezionamento di anastomosi digestive Può essere convertito in bypass o diversione bilio-pancreatica Ha una relativamente bassa incidenza di complicanze, minore rispetto agli interventi di tipo malassorbitivo Rispetta la fisiologia del sistema digerente Può associarsi ad un secondo intervento (malassorbitivo) quando il calo di peso ottenuto non è soddisfacente Rappresenta una possibile risorsa da valutare nei casi, frequenti, di recidive delle diversioni con resezione dello stomaco (il soggetto comincia a riprendere peso per la dilatazione della parte di stomaco residua)
SVANTAGGI	Richiede un’elevata adesione della persona obesa al regime dietetico appropriato dopo l’intervento in quanto può creare – nel lungo termine – deficit vitaminici e minerali Ha un tasso di complicanze e di mortalità peri-operatoria maggiore rispetto al bendaggio gastrico E’ controindicata nelle persone che tendono a spiluccare tutto il giorno cibo e nei mangiatori di dolciumi oppure per chi mangiucchia di continuo piccoli bocconcini) E’ parzialmente reversibile (la funzione digestiva non viene alterata, ma l’anatomia gastrica si, in modo irreversibile)
PRINCIPALI COMPLICANZE**	Sangunamenti Fistole (2.3-2.4%)

** la prevenzione di queste complicanze viene messa in atto soprattutto con: l’inizio della sezione gastrica a una distanza > 2 cm dal piloro, l’utilizzo di rinforzo nella parte più alta della sutura gastrica e una particolare attenzione alle dimensioni della sonda oro-gastrica. E’ stato dimostrato che gioca un ruolo anche l’abilità e l’esperienza del chirurgo.

POSSIBILI COMPLICANZE SPECIFICHE NEL TEMPO

POSSIBILI SOLUZIONI

Dilatazione della tasca gastrica

Riduzione degli eccessi alimentari che provocano un progressivo aumento di pressione sulle pareti della manica gastrica che si traduce in un aumento della capacità di contenere cibo e in un arresto del dimagrimento se non un recupero di peso
La correzione della dilatazione richiede un nuovo intervento chirurgico

Episodi di reflusso gastroesofageo fino alla vera e propria malattia (MRGE)

Adeguati consigli nutrizionali.
Opportuna terapia medica personalizzata

Fonti

– Congresso Congiunto 2018 delle Società Scientifiche di Chirurgia. Saper essere Chirurghi con una sola identità. Roma, 14 – 18 ottobre 2018, Centro Congressi la nuvola

– IX Congresso Nazionale SIO, Milano, 11-13 ottobre 2018

– XXV Congresso SICOB 2017, Venezia 6-8 aprile 2017, Sessione 7: Sleeve gastrectomy: l’intervento più diffuso al mondo

– SICOB, Linee Guida, 2016

– SICOB, Consenso Informato

– Gagner M., Hutchinson C., Rosenthal R., Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy 2015. Surg Obes Relat Dis, Volume 12 , Issue 4 ,750 – 756

– Gagner, M., Deitel, M., Erickson, A.L. et al. Survey on laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) at the Fourth International Consensus Summit on Sleeve Gastrectomy 2013. Obes Surg (2013) 23: 2013

– Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N (2015)

– Bariatric surgery worldwide 2013. Obes Surg 25(10):1822–1832

– Deitel M, Gagner M, Erickson AL, et al. Third international summit: current status of sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis: Off J Am Soc Bariatric Surg. 2011;7(6):749–59

– Gagner M, Deitel M, Kalberer TL, Erickson AL, Crosby RD. The second international consensus summit for sleeve gastrectomy, March 19–21, 2009. Surg Obes Relat Dis 2009;5:476–85

– Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The first international consensus summit for sleevegastrectomy (SG), New York City, October 25–27, 2007. Obes Surg 2008;18(5):487–96