Perché è utile perdere peso prima di un intervento bariatrico?

Dimagrire per prepararsi a un intervento di chirurgia bariatrica può portare ad alcuni vantaggi in tutto il percorso della persona con obesità grave. Tra questi minore durata dell’intervento, riduzione della degenza ospedaliera e un minor rischio di complicanze. Diminuisce notevolmente le dimensioni del grasso viscerale e del fegato, facilitando l’esecuzione degli interventi in laparoscopia: ne riduce, infatti, il tempo di esecuzione e il rischio di conversione.

Sono molti gli studi e le evidenze scientifiche che lo documentano, come sottolineato al XXV Congresso Nazionale SICOB che si è svolto a Venezia 6-8 aprile 2017. Diversi metodi sono stati proposti per favorire la perdita di peso preoperatoria; le maggiori evidenze supportano l’utilizzo di una dieta ipocalorica/chetogena, da avviare 15-30 giorni prima dell’intervento per ottenere risultati soddisfacenti in minor tempo, con un costo minore e meno effetti collaterali rispetto al palloncino intragastrico ma la decisione va presa sempre sul singolo paziente preso in carico.

L’obesità come fattore di rischio anche fatale

L’obesità patologica [Indice di Massa Corporea (BMI) ≥35 kg/m² ] è una malattia cronica e permanente dove l’eccesso di peso mette a rischio la vita della persona.

L’obesità patologica è associata a molte malattie croniche e debilitanti (co-morbilità), come diabete di tipo 2, ipertensione, sindrome metabolica, apnee notturne e patologie respiratorie, problemi articolari etc, potenzialmente fatali e che condizionano la salute e la qualità della vita della persona e ne abbreviano, nel contempo, le aspettative di sopravvivenza media (la mortalità è fino a 11 volte maggiore). E’ facile capire come organi che dovrebbero far funzionare un organismo di 60-70 kg abbiano difficoltà e si “ consumino” molto più facilmente se devono gestire le necessità di un organismo ben più impegnativo di 100-140 kg o più.

La chirurgia bariatrica e il dimagrimento pre-operatorio

Nei casi di obesità patologica, la chirurgia bariatrica rappresenta il trattamento più efficace, l’unico in grado di garantire una significativa perdita di peso e nella maggior parte dei casi un miglioramento (se non una risoluzione) delle comorbidità, come il diabete di tipo 2, portando – nel contempo – notevoli benefici alla funzionalità psico-fisica e alla qualità della vita del paziente e dei familiari.

Si tratta di interventi complessi, che presentano fattori di rischio non trascurabili e che prevedono un impegnativo percorso di preparazione e di cura, dove la perdita di peso prevista e i risultati correlati possono variare anche di molto tra un paziente e l’altro. Se da un lato, tale variabilità viene attribuita alle differenze nelle varie procedure chirurgiche e a fattori tecnici correlati, dall’altro ci sono crescenti evidenze che supportano come i comportamenti di salute dei pazienti nella fase di preparazione all’intervento giochino un ruolo fondamentale anche nella fase post-operatoria e nel follow-up successivo. Tra questi, soprattutto la perdita di peso pre-operatoria assume particolare importanza.

I vantaggi della perdita di peso pre-operatoria

Ridurre l’Indice di Massa Corporea (BMI) prima di un intervento bariatrico è una strategia primaria per minimizzare i rischi operatori, ridurre i tempi dell’intervento e il rischio globale di possibili complicanze post-operatorie nei pazienti con obesità patologica idonei alla chirurgia bariatrica.

La riduzione del peso pre-operatoria può essere ottenuta con una restrizione dietetica (dieta severamente ipocalorica con adeguato apporto di proteine che deve essere valutata in base al dispendio energetico del singolo paziente e protratta per breve periodo perché produce una rapida perdita di peso con un adeguato livello di sazietà che contribuisce a una maggiore adesione alla prescrizione dietetica), con terapia farmacologica, con inserimento di un palloncino intragastrico e con l’ospedalizzazione del paziente.

Diversi studi sottolineano anche che la perdita di peso pre-operatoria può essere più marcata se si associa anche un programma individuale di attività fisica finalizzata alla perdita di peso (attività che generalmente è molto scarsa se non nulla nei pazienti con obesità patologica che sono in genere sedentari). È stato dimostrato però, che il paziente deve essere seguito e supportato in questo programma per ottenere buoni risultati; se lasciato a se stesso, facilmente si demotiva e interrompe l’attività fisica. Un maggior dimagrimento pre-operatorio è direttamente correlato a una più incisiva perdita di peso nel periodo post-operatorio.

Durante il XXV Congresso Nazionale SICOB, Venezia 6-8 aprile è stato sottolineato che un calo ponderale preoperatorio del 5-10% – ottenuto con un percorso dietetico educativo – favorisce una riduzione dei tempi operatori e di degenza ospedaliera e un calo di peso del 10% è associato a un minor rischio di complicanze intra- e peri-operatorie (durata dell’intervento, perdite ematiche, conversione in laparotomia), e a un miglior risultato a lungo termine sulla perdita di peso, sulla motivazione del paziente e l’adesione al trattamento.

I numerosi studi di letteratura su queste tematiche hanno evidenziato che un calo ponderale pre-operatorio contrasta gli effetti negativi dell’ipertensione arteriosa, determina una significativa riduzione del grasso del collo che facilita l’intubazione e che migliora la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS dall’inglese Obstruction Sleep Apnea Syndrome).

Diversi studi hanno documentato la significativa correlazione tra una perdita di peso anche modesta (5%) e il miglioramento del controllo della glicemia e della sensibilità all’insulina (minore resistenza all’insulina).

In un recente incontro svoltosi al Policlinico Umberto I di Roma si è parlato di diete chetogeniche che assicurano un elevato apporto di proteine a bassissime calorie (VLCKD dall’inglese very low calorie ketogenic diets). Si tratta di diete “estreme” che non vanno bene per tutti e che devono essere strutturate, impiegate e monitorate da specialisti in funzione delle necessità individuali del singolo paziente.

“La chirurgia e l’anestesia hanno delle complicanze che nei pazienti con obesità grave sono maggiori. Per diminuirle abbiamo valutato la necessità di prepararli, prima di inviarli alla sala operatoria, cercando di controllare anche le co-morbilità che l’obesità porta con sé”. E’ la premessa del chirurgo Alfredo Genco, dell’Unità di Chirurgia dell’Obesità del Policlinico Umberto Primo di Roma per spiegare la ragione di un convegno dedicato alle diete VLCKD che ha visto riuniti specialisti provenienti da tutta Italia: “La ragione per cui siamo qui oggi è la proposta di un protocollo di studio nazionale per l’utilizzo di diete, diverse tra loro – la dieta proteica, la dieta mediterranea etc – per preparare i pazienti alla chirurgia bariatrica facendoli calare di peso di almeno un 10-20% prima di avviarli alla sala operatoria e controllare in questo modo meglio le malattie che sono scatenate e correlate all’obesità. Abbiamo predisposto un protocollo di studio che abbiamo mandato in giro in tutt’Italia: 23 dei 25 ospedali coinvolti hanno aderito alla nostra proposta e sono qui oggi per discuterne insieme”.

L’alleanza tra il dietista (e l’intero team) e il paziente

La perdita di peso pre-chirurgica, ottenuta con una dieta chetogena, è associata a una perdita di peso durante il follow up significativamente più elevata. L’effetto è già evidente a 6 mesi e perdura a un anno dall’intervento bariatrico. Si conferma, pertanto il ruolo decisivo giocato dall’intervento dietetico mirato nella fase preparatoria alla chirurgia, sottolineando – inoltre – l’importanza di una forte alleanza fra il dietista e il paziente che se inizia con ottime basi non potrà che rafforzarsi durante tutto il percorso di cura favorendo una migliore adesione e una rinascita a una vita più su misura della persona operata.