L’Obesity Unit dell’Ospedale Belcolle di Viterbo

Presso l’Ospedale di Belcolle a Viterbo, è stato inaugurato il Centro per il trattamento e la cura dei disturbi alimentari all’interno del quale è inquadrata l’Obesity Unit diretta dal dr. Francesco Greco**. Siamo andati a intervistarlo per conoscere meglio il nuovo centro e il team bariatrico che vi lavora, per dare una risposta concreta a una patologia – l’obesità – che negli ultimi 20 anni è esplosa in maniera importante, e che porta con sé altre malattie associate come diabete tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemie, malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, polmonari, articolari e altre.

 

Dr. Greco, che cosa s’intende per obesità?

L’obesità è una condizione caratterizzata da un accumulo eccessivo di grasso corporeo che determina gravi rischi per la salute della persona. Il più rischioso è il grasso viscerale (misurabile con il girovita) ovvero quello che si accumula nella fascia addominale. L’obesità è una vera e propria malattia che rappresenta oggigiorno uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale sia per il costante aumento sia perché si accompagna ad altre malattie croniche, diabete in primis. Dobbiamo considerare che l’obesità riguarda almeno il 10% degli italiani, circa 6.000.000 di pazienti e di questi il 20% è potenzialmente candidabile alla chirurgia bariatrica, in quanto affetto da obesità patologica.

 

Quali sono i pazienti indicati per la chirurgia bariatrica?

Secondo le più recenti Linee Guida, i candidati ideali sono i soggetti adulti (età 18-65 anni) con obesità patologica definita con un Indice di massa corporea (BMI) maggiore di 40 kg/m²o un BMI maggiore di 35 kg/m²in presenza di una malattia associata all’obesità (diabete tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia etc).
Il paziente, inoltre, deve essere consapevole e disponibile a un prolungato follow-up post-operatorio. Il percorso bariatrico non è una passeggiata e non è una bacchetta magica: è molto importante che il paziente lo capisca, non abbia aspettative irrealistiche e sia pronto ad impegnarsi per tutto il percorso che lo aspetta.

Gli adolescenti fra i 14 e i 18 anni possono essere operati solo in centri specializzati e anche i soggetti sopra i 65 anni, con una valutazione accurata del rischio pre-operatorio, in quanto si è osservato che tendono a dimagrire meno prima dell’intervento rispetto ai pazienti under 65. Ricordiamo che un dimagrimento almeno del 5% rispetto al proprio eccesso di peso è  sempre richiesto per favorire una maggiore sicurezza dell’intervento, sotto diversi punti di vista.

 

L’approccio chirurgico può essere utile anche per chi ha il diabete?

Nel nostro Centro all’Ospedale Belcolle, viene data notevole importanza, non solo alla chirurgia bariatrica – cioè quella punta soprattutto al soggetto con obesità patologica – ma anche alla chirurgia metabolica, che si rivolge al paziente con obesità associata al diabete tipo 2. Questa associazione è molto frequente nei soggetti obesi tanto da indurre l’Organizzazione Mondiale della Sanità a coniare il termine “diabesità”. Per citare qualche numero, pensiamo che l’85% dei pazienti con diabete nel mondo presenta un BMI sopra i 35, quindi un’obesità patologica, che rappresenta un fattore di rischio per molte altre malattie croniche, compresi i tumori.

 

Perché è così importante lavorare in team all’interno di un Centro come quello che dirige?

La creazione di un team multidisciplinare, con molte professionalità, è importante perché l’obesità ha un’eziologia multifattoriale; ciò significa che sono tanti i fattori medici, nutrizionali e psicologici che interagiscono nel determinare l’obesità del paziente, senza dimenticare la predisposizione genetica, quindi il trattamento dev’essere per forza multidisciplinare.

Il team bariatrico, nel nostro Centro, è costituito al momento da tre chirurghi, una psicologa, un’endocrinologa, una pneumologa, un anestesista e una nutrizionista, oltre a tutto il personale infermieristico: in questo modo, il paziente trova all’interno del Centro dell’Ospedale Belcolle tutte le figure professionali che lo prendono in cura nei vari momenti del suo percorso diagnostico-terapeutico.

 

Un paziente, un intervento, è vero?

Dopo una prima valutazione iniziale, se il paziente è candidabile a giudizio del team, si elabora un percorso che tenga conto di tutte le esigenze del paziente, un percorso personalizzato, gli inglesi parlato di “tailored surgery” ovvero di chirurgia personalizzata, “cucita” sulle esigenze di ciascun paziente. Infatti non si parla mai di un solo intervento di chirurgia bariatrica, ma ve ne sono più di uno: alcuni sono più indicati in certe situazioni, altri in altre.

 

Quali sono i tipi di interventi più praticati?

Per semplicità, gli interventi eseguiti si dividono in tre categorie principali: la prima comprende interventi di restrizione gastrica, che riducono la quantità di cibo che si può introdurre nello stomaco, senza modificare i processi di assorbimento (esempi sono il palloncino intragastrico, la sleeve gastrectomy, ovvero la sezione verticale dello stomaco, e il bendaggio gastrico regolabile, con il posizionamento di un anello di silicone nella parte alta dello stomaco per creare un restringimento).

La seconda categoria comprende gli interventi che riducono l’assorbimento intestinale del cibo (interventi malassorbitivi): tra questi, il bypass biliointestinale e la diversione biliopancreatica, che creano percorsi differenti del cibo.
Infine, esistono interventi misti, a componente metabolico/ormonale in cui si unisce la componente restrittiva a quella malassorbitiva.

Nel nostro Centro dell’Ospedale Belcolle, siamo in grado di eseguire tutti questi tipi di intervento con tecnica miniinvasiva in laparoscopia, con una telecamera introdotta nell’addome attraverso piccole incisioni.

 

Quali sono i vantaggi di un approccio mininvasivo in laparoscopia?

I vantaggi di un approccio mininvasivo sono molti sia in sala operatoria per il chirurgo, sia per la ripresa del paziente che è sottoposto ad un intervento meno gravoso e con tempi di ripresa più rapidi. Grazie al protocollo ERAS che mettiamo in atto al Centro dell’Ospedale Belcolle di Viterbo, il paziente già dopo breve tempo dall’uscita dalla sala operatoria può camminare, andare in bagno da solo e il giorno stesso o il giorno dopo, alimentarsi da solo. Dopo un paio di giorni, in genere, il paziente viene dimesso e può riprendere rapidamente la sua vita.

 

Gli interventi sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale?

Chiaramente essendo l’obesità una malattia (anche se, purtroppo, non ancora riconosciuta ufficialmente come tale e quindi non inserita nei LEA) e non essendo un intervento di tipo estetico, gli interventi bariatrici sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale in quanto interventi salvavita, perché si sa benissimo come l’obesità riduca due aspetti fondamentali: la durata della vita e chiaramente anche la sua qualità. Mediamente un paziente con obesità patologica ha un’aspettativa di vita ridotta di circa il 20% rispetto al paziente normopeso.

 

Qual è il percorso tipo di un paziente obeso che arriva all’Obesity Unit di Belcolle?

Tutti i pazienti che arrivano nel nostro centro, vengono presi in carico da una figura che è rappresentata dal care manager. Durante la prima visita, vengono valutati i primi parametri come l’Indice di Massa Corporea o BMI, l’età, il sesso e le eventuali malattie associate all’obesità (comorbidità); a quel punto il paziente inizia un percorso pre-operatorio che è importante tanto quanto l’intervento chirurgico e la fase post-chirurgica (follow-up).

Presso il nostro centro non operiamo pazienti che fumano, tutti i pazienti vengono sollecitati a smettere di fumare, devono essere liberi da abitudini alcoliche – vengono inizialmente seguiti da un nutrizionista per cominciare un percorso nutrizionale pre-operatorio che ha un duplice scopo: ·far ridurre il peso al paziente prima dell’intervento e  fornirgli l’educazione alimentare adeguata per prepararlo a quella che a me piace definire come una sorta di patente, per fargli guidare questa macchina che noi gli diamo, perché in fondo noi dobbiamo immaginare questo iter come un vero e proprio percorso: il primo obiettivo è portare il paziente dall’obesità almeno al sovrappeso, cioè portarlo ad avere la stessa aspettativa di vita delle altre persone che non soffrono di obesità patologica.

 

Anche il paziente dovrà impegnarsi in questo percorso, vero?

Certamente, e molto. All’interno di questo percorso personalizzato, il chirurgo bariatrico ha il dovere di controllare che nella macchina funzionino bene il motore, l’airbag, le cinture di sicurezza e che le gomme siano gonfie; la nutrizionista nel pre e nel post-operatorio rappresenterà il tomtom che aiuterà il paziente nel suo percorso fino a tagliare il traguardo della ripresa, però la macchina la guida il paziente.

Questo esempio lo faccio sempre perché è semplice ma particolarmente calzante! Il paziente dev’essere responsabilizzato a impegnarsi per la sua rinascita; dovrà seguire le nostre raccomandazioni dopo la dimissione, venire regolarmente ai controlli, portare le analisi etc.  Noi richiediamo al nostro paziente un primo controllo a 30 giorni, nel primo anno lo vediamo ogni 3 mesi, dal secondo anno una volta ogni 6 mesi e poi dal 3 anno in poi, una volta all’anno. Naturalmente, rimaniamo sempre disponibili per ulteriori valutazioni, in qualsiasi caso di necessità; il paziente sa che qui trova sempre un punto di riferimento e questo aspetto è importante anche dal punto di vista psicologico.

 

Perché è molto importante il follow up?

Il follow-upbariatrico è una fase del percorso davvero importantissima perché ci fa vedere i progressi che il paziente sta facendo, come vengono controllate le eventuali comorbidità cioè le patologie che sono legate all’obesità e soprattutto vedere se il paziente sta rispettando le norme dietetiche e le integrazioni di vitamine e minerali post-operatorie che in questi tipi d’interventi sono assolutamente obbligatorie e come dicono le linee guida spesso e volentieri vanno mantenute per tutta la vita. I controlli, se eseguiti regolarmente, ci consentono di correggere in modo tempestivo abitudini od errori del paziente, dandogli nuove indicazioni e anche di sostenerlo psicologicamente in una fase in cui deve imparare a modificare le sue abitudini alimentari e a riconoscersi nella sua nuova immagine di sé.

 

Possono sorgere complicanze dopo un intervento bariatrico?

Chiaramente parliamo d’interventi che sono seri e importanti, che devono essere eseguiti da centri dedicati e specializzati perché – come tutti gli interventi di chirurgia maggiore –  non sono scevri dal rischio di complicanze; la cosa importante è riconoscere in maniera precoce queste complicanze, per trovare rapidamente una soluzione. Prima si agisce, migliore sarà la soluzione. Per questo, i nostri pazienti, una volta dimessi, hanno tutti i numeri di telefono dei professionisti coinvolti all’interno dell’intervento chirurgico e anche i numeri d’istituzione cioè dell’ospedale che li ha operati.

 

Quando e perché in alcuni casi occorre re-intervenire?

Tutti gli interventi possono prevedere a lungo termine un cosiddetto fallimento. Il fallimento non è mai determinato solo da una causa, solitamente le cause sono più di una: talvolta può essere la non corretta indicazione clinica dell’intervento (anche per questo è importante operarsi solo in centri ad alta specializzazione), spesso e volentieri può essere la non aderenza da parte del paziente alle regole post-operatorie, in tutti i casi esiste una chirurgia di conversioneche permette di cambiare la procedura chirurgica eseguita convertendola in un’altra, ricordandosi sempre che tutta la chirurgia della conversione può prevedere delle complicanze.

 

Il paziente è sempre informato di tutte le procedure e dei rischi associati?

Presso l’Obesity Unit dell’Ospedale Belcolle di Viterbo, il consenso informato viene somministrato al paziente una volta che quest’ultimo ha fatto tutto il percorso pre-operatorio, ovvero: è stato visitato dal chirurgo, dalla nutrizionista e dalla psicologa, è stata fatta la valutazione tramite tutte le indagini preoperatorie, che solitamente sono le analisi ematochimiche e quelle di base. Per quanto riguarda l’ecografia epatica e l’ecografia tiroidea, ci sono diversi atteggiamenti, in tutti i casi non sono assolutamente obbligatorie da fare ma si fanno solo in caso ci sia una necessità specifica valutando l’anamnesi del paziente o attraverso un’alterazionedei valori ematochimici. La gastroscopia, io personalmente la faccio fare a tutti i pazienti perché nel momento in cui andiamo ad eseguire degli interventi sullo stomaco di tipo restrittivo, per me come clinico è fondamentale quest’indagine che mi fa vedere la situazione interna del paziente anche se le linee guida non la rendono obbligatoria per tutti.

Fatta questa serie di analisi, iniziato il percorso nutrizionale pre-operatorio e ricevuta l’idoneità psicologica, a quel punto il team di professionisti decide quale intervento chirurgico eseguire, chiaramente nel momento della chirurgia le consulenze servono a orientare meglio il chirurgo nella scelta. Una volta che l’intervento viene deciso, il paziente viene informato dei pro e dei contro della procedura più indicata, del rispetto di determinate norme alimentari, del fatto che non potrà mangiare mai più come prima, viene informato della necessità di aderire al follow up post-operatorio; alla fine, dopo averlo letto con estrema cura,  il paziente firma il consenso informato della Società Italiana della Chirurgia dell’Obesità (SICOB).

Personalmente, a tutti i pazienti che gravitano nel nostro Centro dell’Ospedale Belcolle di Viterbo ho aggiunto un addendum al consenso informato ufficiale all’interno del quale comunichiamo quale sia stata la nostra rispettiva esperienza e quali siano state le nostre complicanze nel corso della carriera professionale in modo da dare una visione completa al paziente su quella che è la realtà mondiale e italiana; a nostro avviso, il paziente deve sapere bene, quanti interventi ha eseguito il chirurgo che si appresta ad operarlo perché riteniamo che l’ esperienza del chirurgo bariatrico o del team di chirurghi che operano il paziente rappresenti un fattore estremamente importante per il successo futuro dell’intero percorso e per la buona durata dell’intervento chirurgico eseguito.

 

 

Il dr. Francesco Greco, medico chirurgo, dall’agosto 2018 è Dirigente responsabile UOSD di Chirurgia generale dell’Obesità dell’ Ospedale Belcolle di Viterbo. Maggiori informazioni sul suo profilo linkedin https://bit.ly/2VMklO8

Per chi volesse contattarlo, ecco i riferimenti
• Studio privato
Roma, viale Mazzini n. 41 – Tel 06.37350847

• Ospedale Belcolle
Piano 9 Ingresso B
Prenotazione tramite CUP Regionale: Tel 06.9939 (specificando “Visita per obesità”)
E-mail chirobesi@asl.vt.it