La chirurgia bariatrica rappresenta attualmente l’unico strumento con efficacia duratura per la cura dell’obesità grave o patologica.
Le indicazioni alla chirurgia bariatrica possono essere estese in presenza di co-morbidità metaboliche in particolare di diabete mellito di tipo 2 che spesso si associa all’obesità (diabesità).
La chirurgia dell’obesità è l’unica opzione in grado di comportare un notevole calo ponderale e, soprattutto, mantenerlo per un lungo periodo di tempo -se non per tutta la vita-; consente anche una migliore qualità della vita della persona operata e un netto miglioramento (o addirittura la scomparsa) delle patologie associate. Tutto ciò dimezza gli esorbitanti costi sociali, diretti e indiretti, dell’obesità e delle malattie a essa correlate (o comorbilità). Per tutte queste ragioni, il trattamento chirurgico dell’obesità grave, inizialmente discusso da molti e rifiutato di principio dai più, è, oggi, diventato una realtà ampiamente consolidata e condivisa.
A oggi esistono in Italia 83 centri di riferimento, accreditati dalla Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità (SICOB) che si occupano di chirurgia dell’obesità.
Ma quali sono i requisiti richiesti per essere un Centro di Eccellenza in questo campo?
Quali servizi vengono offerti alla persona obesa e ai suoi familiari?
Ne parliamo con il prof. Cristiano Giardiello, Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale, d’Urgenza e Metabolica e Direttore del Centro di Riferimento Regionale per il Trattamento Integrato dell’Obesità del Presidio Ospedaliero Pineta Grande a Castel Volturno, Caserta.
Secondo le ultime stime, il 47% degli uomini ed il 30% delle donne della Campania sono sovrappeso, mentre circa il 10% della popolazione è obesa. La Campania non è attrezzata e pronta per fronteggiare questa emergenza dal punto di vista strutturale e organizzativo; la conseguenza è che la nostra regione presenta un alto indice di migrazione di pazienti obesi che si recano in altre regioni per sottoporsi a interventi di chirurgia bariatrica.
Purtroppo la Campania è attualmente commissariata e quindi non è possibile istituire, come richiesto da molti anni, un tavolo tecnico tra gli esperti e le autorità regionali per far fronte a questa problematica.
L’obesità è una malattia cronica e degenerativa, pertanto pensare di guarirne è difficile se non impossibile (soprattutto se pensiamo che spesso è associata ad una molteplicità di malattie croniche, quali ad esempio quelle cardiovascolari o respiratorie).
È sicuramente possibile seguire un regime ipocalorico bilanciato ottenendo un cospicuo calo del peso corporeo. La difficoltà principale è mantenerlo a lungo termine ed associare un livello di attività fisica che seppur minimo, risulta impensabile per la maggior parte dei pazienti. Non è volontà, non è costanza e nemmeno determinazione; il problema è che quando la percentuale di peso corporeo in eccesso è alta, il percorso si prospetta lungo ed articolato, e non sempre garantisce i risultati sperati favorendo così la perdita di fiducia e la ripresa di peso.
Nessuno tra i farmaci esistenti è in grado di curare definitivamente l’obesità in assenza di una correzione delle abitudini alimentari e di vita ed alcuni presentano inoltre molti effetti collaterali, controindicazioni e scarsa efficacia.
La chirurgia dell’Obesità è, oggi, la chirurgia in maggiore e più rapida espansione anche per la notevole estensione del fenomeno obesità (Globesity). Come tutte le procedure chirurgiche, l’intervento non è scevro da rischi e la decisione di sottoporsi ad esso non deve essere presa alla leggera. Inoltre la chirurgia non è di per sé una “bacchetta magica”, il suo successo si fonda sulla motivazione e sull’impegno del paziente nell’accettare il cambiamento delle proprie abitudine alimentari e stile di vita. La chirurgia può essere presa in considerazione solo in pazienti opportunamente informati e motivati, in cui il rischio operatorio è accettabile e dopo il fallimento di programmi integrati di trattamenti non chirurgici (dieta, esercizio fisico, terapie psico-comportamentali).
Esistono comunque dei criteri specifici riconosciuti a livello internazionale (NIH del 1991) per le indicazioni ad eseguire un intervento di chirurgia bariatrica in un paziente obeso:
L’approccio terapeutico integrato, o multidisciplinare, prevede un’ équipe di lavoro (o team bariatrico), dove sono presenti diverse professionalità che seguono il paziente con le proprie competenze nel percorso di diagnosi e cura del quale necessita.
In primis ne fa parte il chirurgo, il dietista e lo psicoterapeuta; inoltre collaborano tutte le altre figure quali medico internista, pneumologo, cardiologo, endoscopista, fisiatra, chirurgo plastico.
Il percorso è articolato: dopo una prima valutazione chirurgica circa le condizioni cliniche ed antropometriche, il paziente viene infatti indirizzato ad un percorso dietistico con supporto psicologico per fornire tutti gli strumenti utili a comprendere pienamente le diverse tipologie di intervento esistenti e i relativi cambiamenti comportamentali da attuare nella fase postoperatoria a breve e lungo termine.
Qualora invece dovesse essere in condizioni complesse o gravi è indirizzato ad un ricovero per lo studio ed il trattamento delle sue patologie in ambiente riabilitatorio, fisioterapeutico e dietistico in preparazione all’intervento chirurgico.
Dopo aver effettuato l’intervento chirurgico, i pazienti vengono seguiti con uno stretto follow-up per controllare che la perdita di peso sia regolare e senza complicanze e carenze nutrizionali.
Infine ad un anno circa dall’intervento bariatrico vengono affidati, se necessario, al chirurgo plastico che valuta l’eventuale rimodellamento corporeo.
Mi occupo di chirurgia bariatrica da circa 20 anni; 6 anni fa sono arrivato al Presidio Ospedaliero Pineta Grande dove la lungimiranza e la capacità imprenditoriale del Dott. Vincenzo Schiavone, Direttore Generale del Presidio Ospedaliero, hanno permesso la creazione di un centro di eccellenza per il trattamento a 360° del paziente obeso, progetto nel quale credevo e al quale lavoravo da tempo senza avere la possibilità di realizzarlo appieno.
Nel Presidio Ospedaliero Pineta Grande il paziente trova poi un reparto con 10 stanze a 2 letti a movimentazione elettrica con una portata fino a 300 kg, una sala operatoria attrezzata per pazienti superobesi, una TC di ultima generazione per pazienti fino a 400 Kg (unica nel Centro-Sud) e tutte le attrezzature per la gestione e la movimentazione dei pazienti obesi ricoverati.
Nel Centro da me diretto vengono eseguiti i principali interventi codificati dalle società scientifiche internazionali, cioè il Bendaggio Gastrico, il Bypass Gastrico, la Gastrectomia Verticale o Sleeve Gastrectomy e la Diversione BilioPancreatica. Tutti gli interventi vengono eseguiti, anche nei superobesi, in laparoscopia. Vengono inoltre eseguiti re-interventi in tutti i pazienti già operati con complicanze e/o insuccessi delle precedenti procedure eseguite. Nei casi di obesità lieve o per valutare il comportamento alimentare del paziente in previsione dell’intervento chirurgico, vengono posizionati anche palloncini intragastrici sotto controllo dietetico con supporto psicologico.
No, purtroppo non esiste un intervento ideale ma è fondamentale, per ottenere i migliori risultati, suggerire l’intervento più adatto alle caratteristiche del paziente che si rivolge a noi per risolvere il suo problema, valutare attentamente alcuni fattori quali, età, sesso, indice di massa corporea, patologie associate, abitudini e comportamento alimentare.
Spesso il paziente si rivolge a noi con un’idea già precisa dell’intervento al quale vuole sottoporsi. Bisogna però valutare la situazione clinica attuale e pregressa, eventuali terapie farmacologiche in corso, le abitudini alimentari, la volontà del paziente ad adattarsi alle nuove indicazioni alimentari a breve e lungo termine, il setting relazionale, nonché ovviamente il grado di obesità iniziale. La scelta è continuamente valutata e discussa col paziente e con l’intero team di cura, talvolta anche fino al giorno prima dell’intervento perché è fondamentale che il paziente sia consapevole e responsabile del percorso che lo aspetta e quindi del cambiamento che sta per affrontare.
I pazienti seguono il percorso multidisciplinare nei mesi precedenti l’intervento bariatrico proprio al fine di comprendere appieno le modifiche comportamentale e di stile di vita che seguiranno questa scelta. Nessuna procedura è esente da tali modificazioni, e la piena comprensione delle stesse è fondamentale per valutare l’idoneità del paziente all’intervento chirurgico proposto. Non ci sono interventi che presentano più complicanze rispetto ad altri ma solo interventi che richiedono più attenzioni per evitare carenze nutrizionali quali, ad esempio, gli interventi che provocano un malassorbimento indicati in pazienti superobesi e con gravi scompensi metabolici quali diabete ed ipercolesterolemia.
Attualmente la laparoscopia rappresenta il gold-standard per l’effettuazione degli interventi chirurgici nei pazienti obesi (e superobesi) per la riduzione delle complicanze intra e post operatorie dovute alla rapida ripresa funzionale, al minimo trauma parietale, al ridotto rischio di embolie nonché a un risultato estetico migliore.
La maggior parte dei pazienti arrivano, come precedentemente accennato, già informati (bene o male) e convinti di quale tra le diverse strategie chirurgiche sia la più indicata alla propria situazione. Altri, al contrario, presentano uno stato di rassegnazione alla propria condizione e vedono nella chirurgia bariatrica, “l’ultima spiaggia” ma sono spaventati e disinformati. È proprio nel team di cura che trovano strumenti di sostegno e confronto, determinazione e motivazione per affrontare il percorso multidisciplinare con fiducia e consapevolezza.
L’approvazione ma soprattutto il sostegno dei parenti più stretti sono tasselli fondamentali del puzzle che il paziente costruisce durante l’iter bariatrico, dalla prima visita al giorno dell’intervento. L’appoggio del setting familiare offre sostegno rispetto ai vissuti legati alla malattia, e favorisce la comprensione delle esigenze della cura, con l’obiettivo di migliorare i risultati a lungo termine del trattamento e la qualità complessiva della vita del paziente.
Nella fase postoperatoria il paziente segue quasi mensilmente il dietista per la valutazione dei cambiamenti alimentari e durante il primo anno, incontra 3 volte il chirurgo per il controllo generale e dei parametri ematochimici e 2 volte, o a seconda delle necessità, la psicoterapeuta.
Il nostro team crede molto nei gruppi di auto aiuto ma la proposta non sempre è ben accetta tra i pazienti molto diffidenti a condividere con altri il proprio vissuto. Fino ad oggi abbiamo preferito incontri individuali anche se inevitabilmente si sono creati gruppi spontanei tra i pazienti; pertanto con la nuova struttura ambulatoriale abbiamo intenzione di organizzare incontri e riunioni con le associazioni dei pazienti per incentivare la formazione di gruppi di auto-aiuto e discutere insieme le problematiche della terapia dell’obesità oltre a fornire informazioni quanto più possibili dettagliate sui percorsi di diagnosi e cura che ci appartengono.
Come già detto, una delle ultime fasi del percorso di cura del paziente obeso è il rimodellamento corporeo che viene effettuato (ove necessario), da un chirurgo plastico che collabora con il nostro team. Il momento opportuno per valutare l’intervento è variabile a seconda della situazione del paziente: bisogna valutare la percentuale di peso corporeo perso e da perdere, la durata della stabilità della perdita di peso e – non in ultimo – gli esami ematochimici.
Anche la procedura di ricostruzione post bariatrica prevede una prima consulenza volta a valutare le problematiche funzionali ed estetiche legate agli esiti del calo ponderale; a questa seguiranno altri colloqui per approfondire l’intervento, il decorso post operatorio e possibili complicanze nonché le aspettative del paziente.
Il Presidio Ospedaliero Pineta Grande ha avviato il processo di ampliamento della struttura che permetterà di avere un totale di circa 400 posti letti. In questa rimodulazione verrà creato un apposito reparto di degenza per i pazienti affetti da grave obesità che necessitano di ricovero per tutti i tipi di patologia, da quelle di urgenza, alle chirurgiche, mediche o intensive oltre naturalmente ai pazienti da sottoporre a chirurgia bariatrica.
Questo reparto, grazie al coordinamento di un medico intensivista, si avvarrà della collaborazione congiunta di tutte le figure professionali necessarie al trattamento dell’obesità e sarà creato secondo le esigenze (anche strutturali) che tale patologia richiede.
Il Presidio Ospedaliero Pineta Grande intende diventare un Centro di Eccellenza per il trattamento del paziente obeso nel suo complesso e non solo a livello nazionale ma anche internazionale avendo tutte le competenze e le professionalità necessarie.
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