La chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica

Intervista al dott. Andrea Reho, Specialista in chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica.

Un tema di cui si parla poco o in termini riduttivi, la chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica, e che invece rappresenta una fase delicata e fondamentale del percorso di rinascita di una persona ex obesa che ha iniziato con l’intervento bariatrico, per ritrovare una nuova identità e ricominciare a piacersi.
Affrontiamo l’argomento con il dott. Andrea Reho, chirurgo plastico che da anni si  si occupa di medicina riparativa e anti-aging, di chirurgia plastica ed estetica, di chirurgia plastica post-bariatrica e chirurgia post parto.

1. Innanzitutto che cos’è la chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica?

La chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica è la branca della chirurgia plastica che si occupa del rimodellamento della figura corporea nei gravi esiti di obesità e dimagramento.
Se la chirurgia dell’obesità fa guadagnare in salute, la chirurgia plastica ricostruttiva elimina la pelle in eccesso, spesso causa di notevoli disturbi e disagi e consente di  migliorare l’armonia del proprio corpo. Dopo anni di obesità, dopo un dimagrimento notevole che ha prodotto un corpo flaccido, finalmente di possono conquistare contorni più vicino alla normalità con notevole miglioramento della propria immagine corporea e della qualità della vita. 

2. Quante persone ex-obese vi ricorrono dopo un intervento bariatrico?

Difficile stabilirlo con precisione; non esistono dati ufficiali. Riteniamo, tuttavia, che il numero stia progressivamente crescendo, nonostante la pandemia da Covid-19,  grazie anche a una maggiore informazione e consapevolezza dei pazienti sulle possibilità di rimodellamento corporeo post-bariatrico.

3. Prima di un intervento di chirurgia bariatrica le persone vengono adeguatamente informate di queste opportunità indispensabili per un adeguato rimodellamento corporeo?

Purtroppo, non avviene ancora in maniera sistematica. È però cruciale informare la/il paziente che con il dimagrimento il proprio corpo subirà vistose alterazioni – talvolta vere e proprie deformità – e che queste potranno essere riparate con un successivo percorso ricostruttivo.
 

4. Ritiene che sia importante informare adeguatamente anche i compagni o i familiari delle persone che subiranno l’intervento? Spesso non capiscono la necessità di farlo o non lo accettano…

La famiglia del paziente partecipa direttamente a ogni fase: conosce il disagio del familiare con obesità, lo accompagna nel percorso chirurgico e/o medico di dimagrimento e nel percorso di ricostruzione post-bariatrica. È certamente opportuno, quando possibile e necessario, che i familiari siano correttamente informati: questo è il presupposto per instaurare il clima sereno di collaborazione e sostegno che il contesto familiare dovrebbe sempre garantire al paziente in un percorso di cura così difficile e impegnativo. L’incapacità di comprendere e talora anche manifestazioni di disapprovazione da parte dei familiari nascono spesso da condizioni di scarsa informazione e conoscenza.

5. La chirurgia plastica post-bariatrica è indicata per tutte le persone che hanno avuto un forte dimagrimento, di qualsiasi età?

È indicata negli esiti di gravi dimagrimenti, che abbiano comportato gravi alterazioni della morfologia corporea, in pazienti sani, maggiorenni e che non abbiano superato l’età di 60-65 anni.

6. Esistono delle controindicazioni alla chirurgia plastica ricostruttiva?

Forse è meglio parlare delle corrette indicazioni alla chirurgia plastica post-bariatrica: se la condizione del paziente rispetta tali requisiti, la chirurgia ricostruttiva è da considerarsi assolutamente controindicata.

1. Un BMI (Indice di Massa Corporea) ottimale in relazione all’età. In genere si considera ottimale un BMI pari o inferiore a 26 nella fascia di età sotto i 40 anni, e pari o inferiore a 28 al di sopra dei 40 anni. È tuttavia importante sottolineare che più il BMI del paziente è vicino a quello del suo normopeso, più elevato sarà il profilo qualitativo del risultato chirurgico.
2. Stabilità del peso corporeo e del BMI raggiunto, da almeno 3 mesi.
3. Stabilità dello stato nutrizionale, confermato da un dietista/nutrizionista.
4. Assenza di patologie concomitanti e associate, o di gravi fattori di rischio chirurgico e anestesiologico.
5. Il/La paziente deve essere conscio/a dell’impegno fisico e psicologico che un percorso ricostruttivo comporta. Le aspettative del paziente devono essere centrate su un legittimo desiderio di miglioramento e non su un’ idea di perfezione. Il rimodellamento post-bariatrico della figura corporea è un viaggio lungo e difficile, talvolta non privo di complicanze, e può essere causa di gravi frustrazioni e insoddisfazioni in pazienti non preparati, scarsamente motivati, non collaboranti o animati da aspettative non realistiche.

7. Nel libro “Togliamoci il peso”** di Marina Biglia e Carlo Gargiulo ha scritto che “La chirurgia post- bariatrica implica inevitabilmente un atto creativo.” Ci spieghi meglio questa interessante associazione tra creatività e ricostruzione.

La chirurgia plastica implica certamente un aspetto creativo. Pur nel rigore e nel rispetto di elementi tecnici essenziali, il chirurgo plastico contribuisce personalmente al progetto operatorio e alla sua esecuzione. In questo porta inevitabilmente il proprio senso delle proporzioni e delle armonie, la propria sensibilità, la giusta cura del dettaglio e anche il proprio gusto.

8. Qual è il percorso ideale per un adeguato intervento di chirurgia ricostruttiva?

Il percorso ideale comincia dall’attenta selezione del paziente (con riferimento alle indicazioni di cui si è parlato prima), passa per un meticoloso progetto operatorio e la sua accurata esecuzione operatoria, si completa con un monitoraggio scrupoloso nel periodo post-operatorio.

9. Quali sono le principali preoccupazioni/dubbi/paure etc delle persone che vogliono affrontarlo?

Penso che i pazienti esprimano innanzitutto alcuni bisogni di:

1. conoscenza e di corretta informazione
2. misurare le proprie aspettative con un chiaro e concreto programma di ricostruzione chirurgica
3. conoscere i rischi, le complicanze e limiti di questa chirurgia
4. supporto professionale e umano

10. E’ possibile valutare il testo dei vari consensi informati prima di prendere una decisione?

Non è solo possibile, ma è assolutamente necessario. La lettura del consenso informato è parte del percorso informativo preoperatorio; è pertanto un momento importante e imprescindibile per la sensibilizzazione e la maggiore consapevolezza del paziente verso il percorso che andrà a intraprendere insieme al chirurgo.

11. Dopo quanto tempo da un intervento di chirurgia bariatrica si può prendere in considerazione la chirurgia ricostruttiva? Qual è il momento migliore?

Non prima di un anno; e sempre in condizione di un BMI ottimale, raggiunto stabilmente e in condizioni generali di buona salute.

12. Ci sono diversi tipi di interventi per il rimodellamento corporeo?

Certamente, ci sono numerosi interventi in chirurgia plastica post-bariatrica; e numerose tecniche, alcune più valide di altre, alcune più utili, altre meno, alcune meno rischiose di altre.
Purtroppo, esiste il rischio di approcci a questa chirurgia troppo convenzionali e personali, che non tengono conto delle esigenze del singolo caso clinico o dello “stato dell’arte” di questa difficile disciplina chirurgica.

13. Su quali parti del corpo è possibile intervenire e si interviene con maggiore frequenza?

Si può intervenire in qualsiasi distretto corporeo interessato e alterato dalla perdita di peso. Il rimodellamento più eseguito è quello dell’addome (addominoplastica), delle mammelle, delle cosce e delle braccia. Segue quello dei glutei, delle ascelle e del dorso, del volto e del collo.

14. Parliamo del seno. Quali sono gli interventi che consentono di ricostruire le mammelle? Sono interventi eseguibili in convenzione?

In genere, nei casi di mammelle molto alterate e cadenti, gli interventi (mastopessi) sono complessi e consistono in tecniche di reshaping totale del cono mammario, con eventuale impiego di rete che viene impiantata a supporto della mammella. La mammella ptosica della paziente post-bariatrica può presentare gradi molti severi di deformità a causa della lassità della regione toracica che si riflette sulle mammelle, peggiorandone il grado di lassità e ptosi (ptosi=caduta). Questo spiega il motivo per cui le tecniche convenzionali, impiegate in chirurgia estetica, non siano sempre adeguate e risultino spesso insufficienti.

Talvolta le mammelle richiedono anche un impianto di protesi mammarie. In un numero limitato di casi, di solito in pazienti giovani, le mammelle sono solo svuotate e necessitano del solo impianto di protesi mammarie. In un altro limitato numero di casi le mammelle richiedono, congiuntamente, di essere rimodellate, sospese (mastopessi) e anche ridotte (mastoplastica riduttiva).

15. Si possono revisionare più zone operate in un unico intervento?

In teoria è possibile farlo. Esistono due tipi di revisione chirurgica: morfologica e delle cicatrici. La prima è necessaria per la ottimizzazione dei risultati ottenuti, la seconda è relativa al miglioramento delle cicatrici. Le revisioni chirurgiche, quando necessarie, si eseguono sempre al completamento del percorso ricostruttivo, ne sono parte integrante e devono essere sempre previste e illustrate al paziente sin dall’inizio del proprio iter di rimodellamento corporeo.

16. Nel caso di grandi dimagrimenti (oltre 100 chili), quali sono le aspettative di “normalità”?

L’approccio ai grandi dimagrimenti non è sostanzialmente diverso. Anche in questi casi è possibile giungere a risultati morfologici adeguati e soddisfacenti.

17. La chirurgia ricostruttiva post-bariatrica si occupa anche di ridare tono alle fasce muscolari?

In un certo senso si, nell’addome per esempio si esegue la plicatura dei muscoli retti dell’addome impiegando una sutura delle fasce di questi muscoli. Nei pazienti post-bariatrici, le fasce dei muscoli retti dell’addome sono costantemente rilassate (talvolta anche lacerate). È pertanto sempre necessario eseguire questa procedura per evitare discrepanze tra la parete muscolare dell’addome e il rimodellamento cutaneo ottenuto con l’addominoplastica.

18. Dove ci si può rivolgere per essere certi di essere in mani sicure? Esistono dei centri specializzati in Italia o siamo agli albori?

La chirurgia plastica post-bariatrica è chirurgia ultra-specialistica e come tale deve essere eseguita in centri specialistici, dedicati a questa chirurgia. Questa chirurgia richiede un’esperienza, competenze e conoscenze che non sono quelle richieste per eseguire le stesse tecniche in chirurgia estetica.

19. Chi opera in questi centri? Da chi è composto il team che segue la persona e con quali competenze?

Il team dei chirurghi plastici dovrebbe svolgere la propria attività implementandola necessariamente a quella dei chirurghi bariatrici, nutrizionisti, endocrinologi, psicologi.

20. Esiste la possibilità per il paziente di avvalersi anche dell’opinione di uno psicologo o di uno psicoanalista?

Direi che questo dovrebbe accadere sempre, dovrebbe essere la normalità.

21. Esiste un piano di riferimento a livello nazionale oppure questo tipo di intervento è “regionalizzato” e quindi convenzionato in alcune regioni e non in altre?

Purtroppo non esiste un ‘piano nazionale’. Mi sembra che la situazione regionale sia molto eterogenea. In alcune regioni è possibile eseguire questa chirurgia in regime di convenzione, in altre invece no, e in altre ancora sono eseguibili in convenzione solo alcuni interventi.

22. Si tratta di interventi costosi?

Lo sono molto, se non eseguiti in convenzione.

23. Quali sono i tempi di convalescenza da un intervento di questo genere? E’ sempre sufficiente intervenire in una sola seduta operatoria?

Dopo un intervento di chirurgia plastica post-bariatrica, il/la paziente ha un periodo di convalescenza variabile di 40-60 giorni, in relazione al tipo di intervento. In genere si pratica la solo surgery, un approccio chirurgico più prudente e meno rischioso, che consiste nell’esecuzione di un solo intervento in ciascuna seduta operatoria. La combinazione di 2 o più interventi chirurgici in un’unica seduta operatoria comporta tempi operatori più lunghi, con recuperi molto lenti, maggior numero di complicanze e la necessità di ricorrere a un maggior numero di revisioni chirurgiche.

24. Possono sorgere delle complicazioni?

Possono sicuramente insorgere delle complicazioni. La maggior parte delle casistiche internazionali attribuiscono alla chirurgia plastica post-bariatrica una percentuale di complicanze pari al 15-20 per cento dei casi. Si tratta soprattutto di complicanze minori. Sebbene possano essere sempre recuperate con terapie idonee, invariabilmente causano disagio al paziente e allungano i tempi di guarigione e di convalescenza.

25. Dopo l’addominoplastica, le flebiti sono frequenti?

In una piccola percentuale di pazienti, può insorgere una complicanza a carico del sistema venoso, in particolare può insorgere una complicanza che è definita trombosi venosa profonda. Sono evenienze rare ma possono essere prevenute con opportune misure profilattiche.

26. È possibile che rimangano cicatrici vistose? In questo caso è possibile ritoccarle? Quando è il momento migliore per farlo?

È possibile, possono migliorare con il tempo e divenire molto meno vistose. Richiedono sempre una profilassi e una terapia adeguata. La revisione chirurgica delle cicatrici si colloca sempre alla fine del percorso di rimodellamento corporeo.

27. Una futura gravidanza rischia di “rovinare” tutto il lavoro fatto per ricostruirsi? È possibile allattare?

Può pregiudicare ma non ‘rovinare tutto il “lavoro”, nella stessa maniera in cui l’addome di ogni donna può essere modificato e alterato da questa condizione fisiologica. È possibile allattare.

** “Togliamoci il peso” Di Marina Biglia e Carlo Gargiulo, Mondadori, 2012
bit.ly/1L5g4b5

* PBS Post Bariatric Surgery

PBS nasce nel 2009 con l’ambizioso, ma concreto obiettivo, di offrire una risposta moderna e tecnicamente adeguata al disagio di tutti coloro i quali, affetti da obesità, abbiano intrapreso il coraggioso percorso del dimagramento.
Il Programma è diretto dal dottor Andrea Reho, Responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva con sede presso l’Istituto Clinico S. Ambrogio di Milano e presso il Policlinico S. Pietro di Ponte – S.Pietro (BG).
Il Dott. Andrea Reho è specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica e Dottore di Ricerca in Chirurgia Plastica. E’ Honorary Research Associate presso il Department of Cell and Structural Cell dell’Università di Manchester.
Ha lavorato presso Plastic and Hand Surgery Unit del Withington Hospital di Manchester, in Oncologia Chirurgica Ricostruttiva dell’Istituto dei Tumori di Milano e in Chirurgia Plastica e della Mano dell’Ospedale Civile di Legnano (MI).
E’ stato responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Plastica dell’Istituto Clinico Città Studi di Milano.
Ha svolte esperienze di lavoro in Inghilterra e negli USA.
È stato responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Plastica del Istituto clinico Santa’Ambrogio di Milano e responsabile del Servizio di Chirurgia Plastica Post-bariatrica presso il Policlinico San Donato di San Donato Milanese.
Ha svolte esperienze di lavoro in Inghilterra e negli USA.