La chirurgia bariatrica in Italia

Intervista al prof. Diego Foschi, presidente SICOB, Società Italiana di Chirurgia dell’OBesità e delle malattie metaboliche

Nel percorso di cura di una persona con obesità, quando viene presa in considerazione la chirurgia bariatrica? Per chi è indicata e per chi invece non lo è?
Dove si esegue la chirurgia dell’obesità in Italia? L’accesso di riferimento è sempre facile? Quali conseguenze ha avuto la pandemia da Covid19 su questo approccio chirurgico in Italia? Facciamo il punto sulla chirurgia bariatrica con il prof. Diego Foschi, Presidente della SICOB, Società Italiana di Chirurgia Bariatrica.

Prof. Foschi, la chirurgia bariatrica è la chirurgia della grande obesità: che cosa significa?

Significa innanzitutto che non è una chirurgia a sfondo estetico ma è l’unica terapia efficace riservata alle persone con obesità che stanno veramente male. Si parla di obesità grave quando l’eccesso di peso riduce la qualità e l’aspettativa di vita di chi ne è portatore. Negli USA si definisce anche obesità patologica, ma questo è un termine che noi cerchiamo di non usare perché l’obesità è sempre una malattia e quindi è sempre patologica.

Si tratta di una malattia cronica multifattoriale perché provocata da più fattori: genetici, ambientali, psicologici che spesso si intrecciano tra loro. Nonostante la componente genetica abbia un ruolo importante nello sviluppo dell’obesità, i fattori socio-ambientali e di comportamento contribuiscono fortemente al suo mantenimento ed è proprio su questi fattori che è fondamentale intervenire.

L’obesità spesso è associata a molte malattie croniche e debilitanti (co-morbilità) e potenzialmente fatali che condizionano la salute e la qualità della vita e riducono, nel contempo, le aspettative di sopravvivenza (il rischio di mortalità è fino a 11 volte maggiore). Si tratta di un insieme di malattie metaboliche connesse fra di loro in modo assai intricato, ma facilmente riconoscibile per il minimo comune denominatore rappresentato dall’aumento patologico del tessuto adiposo. Parliamo perciò di obesità complicata.

Quando è indicata la chirurgia bariatrica?

Secondo le Linee Guida più recenti, la chirurgia bariatrica può essere presa in considerazione nei pazienti adulti (18-65 anni) con obesità grave (Indice di Massa Corporea o BMI > 40 kg/m² o BMI > 35 Kg/m² se l’obesità è associata ad altre malattie croniche (comorbidità: per esempio il diabete o l’ipertensione) nei quali precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso raggiunta con approcci e tecniche non chirurgiche siano risultati fallimentari e in cui vi sia la determinazione del paziente ad affrontare un percorso preparatorio e postoperatorio completo. Si tratta di una vera e propria rinascita che per alcune persone, per esempio chi obeso sin dall’infanzia, significa la scoperta di una nuova identità.

Quando è controindicata la chirurgia bariatrica?

Tra le condizioni in cui la chirurgia dell’obesità non è indicata ci sono:

• assenza di un periodo di trattamento medico (cambiamento dello stile di vita, farmaci, terapie non farmacologiche);
• non adeguata preparazione all’intervento che, in alcuni casi è solo procrastinato in attesa di un’adeguata preparazione;
• valutazione da parte del team di cura di incapacità del paziente a partecipare e seguire rigorosamente un protocollo di cura post-operatorio (follow-up);
• patologia psichiatrica che a giudizio dello specialista non renda idoneo il paziente al percorso bariatrico;
• incapacità a prendersi cura di se stessi in assenza di adeguato supporto familiare e/o sociale;
• alcolismo e/o tossicodipendenza.

Quanto è efficace la chirurgia bariatrica?

Per i pazienti con obesità grave, cioè con BMI>40, rappresenta certamente l’unica opzione efficace, il trattamento migliore per aumentare l’aspettativa di vita del paziente, migliorandone la qualità di vita. Per alcuni pazienti, rappresenta una soluzione salvavita.

Questo è possibile solo in strutture specializzate che mettano il paziente al centro di un team multidisciplinare di elevata competenza per il trattamento dell’obesità, allenati a lavorare insieme per garantire al paziente il miglior percorso di cura possibile per la sua condizione, prima, durante e dopo l’intervento, assicurandogli un supporto adeguato che lo accompagni da un punto di vista psicologico, clinico e nutrizionale.

Dove si deve rivolgere il paziente con obesità candidato alla chirurgia?

La scelta di intraprendere un percorso di chirurgia dell’obesità (chirurgia bariatrica) o di chirurgia metabolica deve essere ben ponderata da parte del paziente. Il primo passo è rivolgersi a un Centro qualificato ovvero una struttura dedicata che possegga tutte le competenze professionali e i requisiti organizzativi e strutturali necessari per la creazione di un Centro di Chirurgia bariatrica. Tra questi, in particolare:

• team multidisciplinare dedicato, dotato di professionisti medici e paramedici con competenze culturali e tecniche specifiche e allenati a lavorare in equipe;
• inquadramento clinico-diagnostico e selezione dei pazienti secondo criteri di appropriatezza;
• programma operatorio garantito, che offra la possibilità di scelta tra i più importanti interventi disponibili così da trovare quello più mirato alle esigenze del singolo paziente;
• attrezzature tecniche adeguate all’assistenza del paziente con grave obesità;
• assistenza post-operatoria in piena sicurezza (presenza di terapia intensiva);
• capacità di gestione delle complicanze precoci e tardive.

È importante sapere che in Italia esiste una rete di Centri Sicob a cui fare riferimento…

Esattamente. In Italia, la Sicob, Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità ha da tempo creato una rete di Centri di sicura competenza ed efficacia in tutto il Paese che rispondono ai requisiti identificati dalle Linee Guida Sicob, confermati di anno in anno,  e sono di riferimento per la struttura, la logistica e l’approccio multidisciplinare che garantisce una valutazione globale del paziente e la sua massima sicurezza durante tutte le fasi del percorso bariatrico individuale (preparazione, intervento, post-intervento) anche in questo momento di pandemia Covid19. Se si vuole intraprendere un percorso di chirurgia bariatrica, si raccomanda quindi la scelta di un Centro nell’ambito della rete Sicob.

Quanti sono i Centri Sicob?

Attualmente i Centri Sicob sono 76 in tutta Italia (marzo 2021), suddivisi in Centri di  Eccellenza, Centri Accreditati e Centri Affiliati ma sono ben 161 i Centri italiani coordinati dalla Sicob che forniscono i dati per il  Registro Nazionale. È importante sottolineare che la Sicob è una delle pochissime Società scientifiche europee e l’unica in Italia di tipo chirurgico che garantisce al paziente la qualità dei centri, qualità che viene rivalutata di anno in anno con visite in loco.

Tutti i centri SICOB rispettano le linee guida SICOB

La differenza tra i centri è fissata soprattutto sul volume di attività chirurgica (99.7% in laparoscopia) ma anche sulla tipologia di interventi chirurgici che vengono eseguiti. Molti Centri affrontano anche interventi di revisione (redo-surgery) in caso di insuccesso del primo intervento.

Nel sito della Sicob sono presenti tutti i riferimenti per i contatti e diversi video di presentazione del singolo centro, suddivisi per regione di appartenenza.

Le persone che scelgono la chirurgia bariatrica si sentono spesso dire “hai scelto la via più semplice”: perché un percorso già così impegnativo è gravato da stigma e pregiudizi, secondo Lei?

Come ben sottolineato dal dr. Daniele Di Pauli nel suo volume di recente pubblicazione “Stigma e obesità” così come la persona in eccesso di peso  è stigmatizzata perché considerata pigra, senza volontà e colpevole della sua condizione anche la chirurgia bariatrica è gravata da pregiudizi, “considerata da molti una scorciatoia dove la persona non è responsabile del suo cambiamento. Il paziente quindi si trova tra due fuochi: da una parte è additato perché in condizione di obesità e dall’altra per il modo in cui ha scelto di risolvere il suo problema”. A questo proposito, è quanto mai necessaria un’azione di sensibilizzazione sia all’obesità come malattia (e non colpa) sia alla chirurgia bariatrica come un diritto e non come un privilegio per chi ne ha veramente bisogno. Una chirurgia peraltro sostenuta da un’enorme massa di dati scientifici favorevoli e che tra l’altro richiede coraggio, aderenza, costanza e massimo impegno da parte del paziente in tutte le fasi del suo percorso.

Professore, siamo vicini all’inserimento dell’obesità nei LEA? Che significato ha per i pazienti con obesità?

Qualcosa si sta concretamente muovendo in tal senso. In data 2 marzo 2021, la Regione Lombardia ha raccomandato il riconoscimento dell’obesità come malattia nei LEA, Livelli Essenziali di Assistenza così come da tempo auspicato e sollecitato, in modo da poterla trattare come una patologia vera e propria, così come avviene per il diabete e l’ipertensione arteriosa, anche considerando la maggiore fragilità di questi pazienti di fronte alla pandemia Covid-19.

Il 4 marzo 2021, in occasione della Giornata Mondiale dell’Obesità, World Obesity Day, insieme ad altre Società Scientifiche abbiamo lanciato una petizione al Ministero della Salute per includere la cura dell’Obesità nei LEA, Livelli Essenziali di Assistenza, in tutte le Regioni italiane, così come avviene per le altre malattie croniche. Il sottosegretario alla Salute, Pierpaolo  Sileri, nel corso di un evento promosso dall’Intergruppo parlamentare “Obesità e Diabete” parlando dei progetti sanitari in discussione ha ben compreso l’obesità negli obiettivi di cura che il parlamento si propone di affrontare nei prossimi mesi, sia in termini di stanziamenti per l’assistenza sia per la formazione dei professionisti coinvolti ed ancora per la ricerca scientifica. C’è molto da fare ma siamo estremamente fiduciosi.

Tutti possono partecipare alla petizione indetta da Sicob?

Certamente, anzi grazie dell’opportunità di parlarne. Per dare il proprio contributo a questo cambiamento in atto, invito tutte le persone che ci stanno leggendo a partecipare alla nostra petizione affinché l’obesità candidabile alla chirurgia non venga più penalizzata, così come avvenuto sinora.
Più siamo, più vicino è l’obiettivo di cura e assistenza del paziente con grande  obesità. Per partecipare,

****** VAI ALLA PETIZIONE ******

La chirurgia bariatrica ha purtroppo rallentato la sua offerta a causa della pandemia Covid-19. Quale futuro ci aspetta in questo senso?

Oltre all’importante petizione di cui abbiamo appena parlato, stiamo elaborando come Società scientifica di riferimento diverse strategie per poter rilanciare a pieno ritmo la chirurgia dell’obesità in tutto il territorio nazionale, cercando di rimuovere gli ostacoli sanitari che rendono difficile l’accesso alle cure per la persona con obesità, in alcune Regioni più che in altre.

Quali sono i principali ostacoli da rimuovere?

Sono diversi e complessi, tra i principali sicuramente:

• il rapporto tra la richiesta (numero di pazienti con indicazione alla chirurgia bariatrica o metabolica) e l’offerta (numero di interventi/anno). Se è vero da un lato che il numero di interventi bariatrici è progressivamente aumentato in questi ultimi anni, è anche vero dall’altro lato che andando a vedere le stime della popolazione potenzialmente eleggibile per il trattamento chirurgico, il volume di attività soddisfa solo una minima percentuale di richieste, la punta di un iceberg. Le stime vanno dallo 0,16% di accesso alle cure nel Trentino al 2.88% della Lombardia (regione dove affluiscono pazienti da tutte le regioni d’Italia).

• La diversa rimborsabilità del DRG [dall’inglese Diagnosis-Related Group ovvero il raggruppamento omogeneo di diagnosi (ROD)] tra le Regioni Italiane e la sostenibilità del rimborso.
  Quello che colpisce sono gli estremi: si va da oltre 9000 euro in provincia di Bolzano a 3.773 in Sardegna, con un valore medio di circa 5.600 euro che, media che in caso di complicanze diventa assolutamente incongruo.

• La scarsa consapevolezza dei costi assistenziali che la mancanza di una politica di contrasto all’obesità comporta:
  • costi per il paziente (perché il soggetto che non ha un’esenzione è costretto a pagare tutti gli accessi al piano sanitario nazionale legati alla sua condizione di obesità patologica) ma anche
  • costi per la Società. In Italia, i dati più recenti riguardo i costi dell’obesità sono stati ricavati nell’ambito del progetto “Sissi”, svolto con i database della medicina generale, dalla Regione Toscana: lo studio stima che l’eccesso di peso sia responsabile del 4 per cento della spesa sanitaria nazionale, per un totale di circa 4.5 miliardi di euro nel 2012.

• L’insufficiente integrazione fra la politica sanitaria centrale e quelle regionali, che non ha consentito di raggiungere gli obbiettivi più importanti che l’Intergruppo Parlamentare Obesità e Diabete aveva proposto con successo alle Camere.
  1. Il monitoraggio sulla corretta attuazione dei LEA, Livelli Essenziali di Assistenza con specifico riferimento alle malattie associate all’obesità, è ancora incompleto.
  2. Il Piano Nazionale sull’Obesità che armonizzi, a livello nazionale, le diverse attività regionali nel campo della prevenzione e della lotta all’obesità, è ancora alle sue prime fasi.
  3. L’adozione di Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) per il trattamento integrato dell’obesità, al pari di altre malattie croniche, non solo a livello locale, ma anche di rete regionale, cosa che ancora non è stata realizzata e causa grandi disparità di trattamento per i nostri pazienti.

Quindi moltissime cose ancora da fare ma il nostro impegno come SICOB, insieme alle altre Società Scientifiche vi posso assicurare che è massimo e concentrato sulle priorità da ottenere affinché il percorso di cura dell’obesità diventi accessibile a tutti i pazienti, in tutte le Regioni d’Italia.

References

– Sicob – I Centri Sicob in Italia

– Linee Guida Sicob, 2016

– Standard Italiani per la Cura dell’Obesità SIO-ADI, 2016-2017

– Obesità e stigma. Daniele Di Pauli. Positive Press, 2021

– Arterburn DE, Telem DA, Kushner RF, Courcoulas AP – Benefits and Risks of Bariatric Surgery in Adults: A Review. JAMA 2020 Sep 1;324(9):879-887

– Anna Belligoli, Silvia Bettini, Gianni Segato, Luca Busetto – Predicting Responses to Bariatric and Metabolic Surgery. Curr Obes Rep 2020 Sep;9(3):373-379

– Geir Bjørklund, et al – Follow-up after bariatric surgery: A review. Nutrition 2020 Oct;78:110831. doi: 10.1016/j.nut.2020.110831. Epub 2020 Apr 21.

– Rubino F, Cohen RV, Mingrone G, et al – Bariatric and metabolic surgery during and after the COVID-19 pandemic: DSS recommendations for management of surgical candidates and postoperative patients and prioritisation of access to surgery. Lancet Diabetes Endocrinol 2020 Jul;8(7):640-648

– Samson R, Ayinapudi K, Le Jemtel TH, Oparil S – Obesity, Hypertension, and Bariatric Surgery. Curr Hypertens Rep 2020 Jun 26;22(7):46