A cura del Dr. Marcello Boni, chirurgo bariatrico, San Pier Damiano Hospital, Faenza e Istituto Clinico Porta Sole Perugia.
Chirurgia bariatrica o metabolica: che cosa sono? Quando sono indicate nella persona con obesità? Quali interventi contemplano? Come ci si prepara a un intervento di questo genere? Quali complicanze possono sorgere? Quanto dura il percorso bariatrico? Perché è così importante il percorso di follow-up? Come mai in alcuni casi occorre re-intervenire? Quando è responsabilità del paziente? Queste sono alcune delle domande più frequenti che le persone con obesità si fanno sulla chirurgia bariatrica e che abbiamo rivolto al dr. Marcello Boni, chirurgo bariatrico di pluriennale esperienza di Foligno, Umbria.
Quando è indicata la chirurgia bariatrica?
La chirurgia dell’obesità (chirurgia bariatrica) può essere indicata quando il disagio sociale, la depressione, la qualità di vita di un paziente con obesità franca (obesità patologica) non hanno trovato giovamento da diete o altri percorsi conservativi (terapie mediche e farmacologiche) e mettono a rischio la salute del paziente.
Solo un chirurgo specializzato nella chirurgia dell’obesità (chirurgo bariatrico) può valutare – insieme a un’equipe multidisciplinare – se un soggetto obeso patologico possa o meno sottoporsi a chirurgia bariatrica e suggerire quale intervento sia il più indicato per il quadro generale della persona.
Perché è importante rivolgersi a un centro di alta specializzazione per la cura dell’obesità con un team multidisciplinare?
Innanzitutto è di fondamentale importanza seguire un team multidisciplinare che possa valutare il paziente nella sua globalità. Il team può anche non essere localizzato in un unico ospedale, cosa che avviene in diversi centri importanti; nella mia esperienza ho collaborato con specialisti diabetologi molto qualificati e di un ospedale diverso dal mio, così vale per l’ endocrinologo e cosi vale per lo specialista di medicina vascolare, in caso di pazienti candidati a chirurgia bariatrica con pregressi episodi di flebite. Importante è organizzare una rete di specialisti con alta competenza verso il paziente con obesità patologica. Anche nel caso di psicologo e psichiatra, non sempre un unico professionista può andare bene per tutti i tipi di pazienti! Il dietista/nutrizionista o dietologo deve avere un’esperienza specifica nel trattamento dell’obesità e dei disturbi del comportamento alimentare. Quindi il team può essere diviso in diversi ospedali ma, attenzione: il Centro di chirurgia bariatrica dove si esegue l’ intervento deve avere un chirurgo senior con molta esperienza e molti interventi eseguiti, e deve essere dotato di: rianimazione, cardiologia, pneumologia, endoscopia e radiologia interventistica, in modo da avere a disposizione nella stessa sede tutte le sale e gli strumenti indispensabili in caso di complicanze.
Quali esami vanno fatti prima di avere l’ok all’intervento?
Alcuni esami si modulano in base alle caratteristiche del paziente candidato all’intervento bariatrico ma sicuramente: gastroscopia, ecografia addominale, screening metabolico e io utilizzo spesso anche lo psicologo di centri DCA (disturbi del comportamento alimentare).
In epoca Covid, ci sono i rischi per l’intervento bariatrico?
Se si può aspettare è meglio a mio parere; sommare un’eventuale complicanza dell’intervento con il contagio da Coronavirus non è proprio il caso; mentre sono da onorare sempre le urgenze.
Perché è così importante smettere di fumare diverse settimane prima dell’intervento?
I polmoni di una persona con obesità sicuramente ringraziano se si riduce di molto il fumo, meglio ancora se si smette, almeno due-tre mesi prima della data fissata per l’intervento. Va tenuto presente che la persona con obesità ha già una condizione di base di cuore affaticato, di difficoltà respiratoria, spesso dorme male proprio perché non respira bene, ha attacchi di apnea notturni, ha trachea e bronchi infiammati; smettere di fumare consente di arrivare all’intervento in condizioni respiratorie migliori.
Come si prepara un paziente iperteso all’intervento?
Spesso i candidati all’ intervento prendono farmaci da molto tempo e con pochi controlli; il mese precedente, io faccio misurare la pressione tutti i giorni in modo da monitorarla, chiedo consiglio al cardiologo se non sia il caso di farsi aiutare con un farmaco specifico per “sgonfiare” un po’ i tessuti o se non sia il caso di aggiornare la terapia corrente.
Tutti i pazienti con obesità patologica soffrono di disturbi del sonno? Come si preparano questi pazienti per l’intervento?
La mia esperienza mi fa ricordare che per un Indice di Massa Corporea (BMI) al di sopra di 40, tutti i pazienti hanno apnee notturne e sonno “a singhiozzo”, poco riposante. Polisonnografia e pneumologo, sempre! Ecco il team multidisciplinare che ritorna!
Che differenze ci sono tra chirurgia bariatrica e chirurgia metabolica?
Sono gemelle, però se vogliamo la chirurgia bariatrica finalizzata a ridurre il peso può essere fatta con molte procedure, in presenza di necessità di chirurgia metabolica come nel caso di diabete tipo 2 va scelto l’ intervento più efficace, in genere il bypass gastrico.
Perché è utile dimagrire prima di un intervento bariatrico?
I motivi sono diversi e garantiscono una maggiore sicurezza per il paziente e un percorso bariatrico più confortevole. Dimagrendo, il fegato del paziente – che in caso di obesità patologica è molto ingrossato (epatomegalia) – riduce le sue dimensioni e i chirurghi possono operare in un campo operatorio migliore. Anche l’anestesista ne trarrà giovamento grazie a una migliore ossigenazione del paziente che in genere soffre di insufficienza respiratoria e apnee notturne; l’intervento sarà più breve, con minori rischi operatori e riduzione dell’intera degenza.
La perdita di peso prima dell’intervento riduce anche i fattori di rischio a carico del cuore, lo stato pro-infiammatorio e il rischio trombo-embolico del paziente.
Il dimagrimento pre-operatorio consente anche di valutare quanto il paziente sia davvero intenzionato ad affrontare il percorso bariatrico, quanto sia il suo reale impegno; una sorta di prova anticipata e – in caso di successo – anche una prima vittoria che predispone bene il paziente e tutto il team. Già da questa fase si può valutare la serietà dell’approccio del paziente che è consapevole del percorso – impegnativo – che l’attende e del ruolo che l’alimentazione ha prima e dopo un intervento.
Che cos’è il consenso informato? Quando va firmato da parte del paziente?
Il protocollo di consenso e gli opuscoli informativi vengono consegnati subito all’ accoglienza (presa in carico) del paziente ma il chirurgo ed il paziente li firmamo al momento del ricovero in modo da dare un tempo adeguato di riflessione al paziente.
Quanto dura l’intero percorso dalla prima visita all’intervento?
Meglio non avere troppa fretta ma nemmeno tempi troppo lunghi; secondo me due mesi sono sufficienti e comunque non prima di aver completato tutti gli esami richiesti.
Come avviene la tromboprofilassi nel paziente in attesa di intervento?
La sera prima dell’intervento, viene praticata una fiala sottocute di eparina a basso peso molecolare con dosi profilattiche di 4000 o 6000 unità e poi continua tutte le sere per un mese dall’ intervento. Tutti i pazienti, al ricovero, che avviene la mattina stessa dell’ intervento, dopo un adeguato percorso di pre ospedalizzazione, indossano delle calze speciali profilattiche anti-trombosi per 24 ore, tutti i giorni la prima settimana, poi solo di giorno per 1 mese. I pazienti invece che stazionano in terapia intensiva (nel mio centro tutti quelli con OSAS o comunque tutti se BMI uguale o superiore a 50), per 24 ore in genere indossano anche – e fino alla dimissione – i gambali pneumatici dal ginocchio alle caviglie.
Protocollo ERAS: quali vantaggi per il paziente?
Il Protocollo ERAS (dall’inglese Enhanced Recovery After Surgery) comprende tutte quelle procedure che partono già dal pre-ricovero fino alla dimissione del paziente che concorrono a farlo stare meglio in ospedale, con una qualità di vita nettamente superiore. In questo modo, il paziente riprende molto più rapidamente le sue attività, migliorandole in quanto cala il suo peso. Il Protocollo ERAS consente quindi di ottimizzare il miglior recupero possibile dopo l’intervento bariatrico e un ritorno precoce e sicuro alle proprie attività quotidiane.
Qualche esempio? Nessun catetere e nessun sondino; il paziente si muove subito la sera stessa; l’anestesia locale sui fori dei trocars aiuta molto nel dolore post operatorio e non usare morfina per il controllo del dolore riduce nausea e conati di vomito. Per quanto riguarda la presenza o meno del drenaggio, il 50% dei chirurghi lo usa e il 50% non lo usa. Io lo uso sempre per le prime 24 ore perché qualche fluido che si può raccogliere c’è sempre e – inoltre – rappresenta una spia precoce, in caso di complicanze.
Un paziente, un intervento chirurgico? Quali sono le differenze tra i vari interventi chirurgici oggi disponibili?
Ci sono interventi restrittivi (per es. sleeve gastrectomy) che riducono il volume dello stomaco, ci sono interventi malassorbitivi che riducono l’assorbimento dei cibi da parte dell’intestino, ci sono interventi misti che riducono lo stomaco e riducono in parte l’assorbimento dei cibi; vanno valutati caso per caso, sulla base delle singole necessità del paziente.
La sleeve gastrectomy: che tipo di intervento è? Quando è indicato?
La sleeve gastrectomy è un intervento restrittivo che riduce lo stomaco di 4/5 o 80%, è oggi un intervento molto diffuso che va bene per molti pazienti, tranne per chi ha grosse ernie iatali o reflusso gastro-esofageo importante.
Bypass classico: che tipo di intervento è? Quando è indicato?
Il bypass gastrico un intervento che esclude lo stomaco al passaggio di cibo tranne su una piccola tasca in alto che viene collegata a un ansa intestinale esclusa dal passaggio di succhi biliopancreatici per circa 100 cm.
Diabete e chirurgia bariatrica: ci sono interventi più indicati?
Direi di si, la letteratura scientifica ci dice che bypass gastrico e minibypass sono molto efficaci. La diversione bilio pancreatica sarebbe ancora più efficace ma a discapito di problemi malassorbitivi importanti.
Immediato post-intervento: che cosa succede? Quali sintomi deve aspettarsi il paziente? Quanto dura in genere la degenza?
Mediamente la degenza post operatoria dura due o tre giorni se non incorrono problematiche; il paziente si deve aspettare un po’ di dolori, un pò di nausea e soprattutto – dopo qualche giorno – la delusione di dover mangiare meno di quanto potesse prevedere. Per questo, sottolineo ancora una volta – una buona preparazione pre-operatoria è importante, anche dal punto di vista nutrizionale.
Che cosa si intende con “Fast Track”?
Nel nostro caso significa per semplicità di comprensione, percorsi agili e brevi, antibiotici solo in profilassi, si inizia a bere in 1° giornata, in 2° giornata si inizia dieta liquida e dimissione nel breve termine.
Perché sono importanti i controlli da fare nel follow-up post chirurgico?
Soprattutto nel primo anno un confronto/informazione sul nuovo stato di essere, è fondamentale fra team di cura e paziente; inoltre, un controllo ogni due o tre mesi con esami ematochimici, rileva precocemente eventuali problemi ad esempio eventuali carenze di vitamine e minerali.
Quali sono le possibili complicanze a breve e a lungo termine? Qual è la responsabilità del paziente ?
Su quelle a breve il paziente non ha responsabilità: ci può essere una fistola, un sanguinamento, una raccolta settica o un disturbo psicologico. A medio-lungo termine il paziente può avere responsabilità solo se non riuscendo a seguire con scrupolo gli schemi dietetici e comportamentali e favorisce una dilatazione della tasca gastrica con recupero del peso o abuso di cibi o bevande che favoriscono gastriti o ulcere. A lungo termine, sono secondo me da tenere in considerazione le malnutrizioni soprattutto carenze di vitamina D, vitamina B12 e carenza di Ferro.
Che cos’è la Sindrome di Dumping?
Ho fatto la mia tesi di specializzazione proprio sulla Sindrome di Dumping dopo interventi allo stomaco. Si tratta di un insieme di sintomi caratterizzati da sudorazione, lipotimia, scariche intestinali, ipoglicemia che insorge dopo i pasti soprattutto a base di carboidrati e si manifesta con maggiore frequenza dopo bypass gastrico, raramente dopo la sleeve.
Quando e perché in alcuni casi occorre re-intervenire? È sempre possibile? Ci può essere una responsabilità del paziente?
Non si può parlare di responsabilità del paziente, non è facile, la letteratura parla di un 50% di recupero del peso a 10-15 anni e – comunque – se non si fossero operati, dove sarebbe arrivato il peso? Se l’eccesso di peso ritorna a valori importanti nonostante i percorsi conservativi tentati, oggi noi chirurghi bariatrici abbiamo tutti una buona esperienza per poter re-intervenire, si parla ormai comunemente di chirurgia di revisione o redo surgery per indicare l’attività chirurgica bariatrica di “secondi interventi”.
Quanto dura tutto il percorso bariatrico?
Il post operatorio dura tutta la vita, il primo anno i controlli si fanno al primo mese poi ogni tre mesi poi ogni anno e poi sempre secondo necessita. Il team di cura dovrebbe sempre rappresentare un punto di riferimento per il paziente, in particolare nei momenti di maggiore difficoltà, sconforto e/o quando si allontana da un range di qualche chilo che può fungere da cuscinetto per concedersi anche qualche sgarro.
