La chirurgia per il diabetico (DMT2) con obesità grave

Secondo le più recenti linee guida (2011) il ricorso alla chirurgia bariatrica per i soggetti obesi diabetici può essere preso in considerazione per pazienti adulti (età 18-65 anni) e con Indice di Massa Corporea (IMC) 35 kg/m² e diabete mellito di tipo 2 (DMT2) in particolare se il controllo della glicemia risulta insoddisfacente nonostante un’appropriata terapia medica che comprenda adeguate modificazioni dello stile di vita e trattamento farmacologico personalizzato. Tuttavia studi recenti lasciano intravedere oggi la possibilità che il beneficio metabolico della chirurgia bariatrica possa essere presente anche in pazienti con BMI al di sotto delle normali soglie di indicazione (< 35 kg/m²). La discussione è accesa e aperta tra gli Specialisti del settore, non si è ancora giunti a una posizione unanime in attesa dei risultati dei molti studi in corso.

 

È importante sottolineare che le persone obese diabetiche sottoposte a interventi di chirurgia bariatrica hanno bisogno di sorveglianza medico-nutrizionale per tutta la vita da parte del diabetologo e del team di cura dell’obesità, indipendentemente dall’eventuale risoluzione del diabete di tipo 2.
La scelta del tipo di intervento deve essere discussa sempre con il proprio specialista e/o team di cura che guiderà a un’attenta valutazione di:

• età, grado di obesità, livello dell’alterazione della glicemia del soggetto diabetico di tipo 2, presenza di altre malattie concomitanti (ipertensione, dislipidemia etc)
• potenziale rischio derivante dall’anestesia
• profilo psicologico della persona
• esperienza del chirurgo e del team del centro che seguirà la persona prima, durante e dopo l’intervento
• preferenza e motivazione della persona che dovrà affrontare l’intervento
• assistenza alla persona durante e dopo l’intervento

 

Un’ampia metanalisi condotta da Buchwald H e collaboratori nel 2009 – che ha revisionato oltre 600 studi condotti su 135.246 pazienti obesi con diabete di tipo 2 – ha mostrato differenze sostanziali nell’efficacia delle diverse procedure bariatriche rispetto al controllo metabolico. La risoluzione del diabete era maggiore nei soggetti sottoposti a diversione biliopancreatica / duodenal switch (95.1% di casi risolti), seguita dal bypass gastrico (80.3%), gastroplastica (79.7%) e quindi dal bendaggio gastrico regolabile (56.7%). In parallelo si osservavano differenze tra i vari interventi nell’indurre una perdita di peso più o meno evidente (vedi figura).

 

Correlazione tra riduzione del peso corporeo e risoluzione del diabete (%)

LAGB = bendaggio gastrico regolabile laparoscopico

VBG = gastroplastica verticale
RYGB = bypass gastrico
BPD-DS = diversione biliopancreatica/duodenal switch
Fonte: Busetto L et al – Obesity Surgery (2011) 21: 1451-57

 

L’apparente correlazione lineare tra la perdita di peso e la risoluzione del diabete non implica tuttavia automaticamente una relazione diretta causa- effetto o almeno non sempre: è opinione comune tra gli esperti che entrino in gioco infatti anche altri fattori che hanno un effetto sia sul controllo metabolico del diabete sia sulla perdita di peso.  Si è osservato per esempio che il controllo dei valori della glicemia compare spesso già dopo pochi giorni dall’intervento di by-pass gastrico, molto prima – quindi – che si evidenzi una significativa perdita di peso e ancora il controllo dei valori glicemici migliora molto di più dopo bypass gastrico che non dopo un’equivalente perdita di peso ottenuta con una modificazione drastica della dieta o con procedure bariatriche restrittive. Nel corso del tempo sono state avanzate diverse ipotesi e altre ne compariranno in futuro. Nessuna di queste esclude l’altra e probabilmente ciascuna può avere un’importanza differente in differenti situazioni individuali o dopo differenti tecniche chirurgiche.
Perfino utilizzando le procedure chirurgiche più efficaci da un punto di vista metabolico, in alcuni pazienti obesi e diabetici non si ottiene una remissione o un miglioramento metabolico del diabete dopo la chirurgia bariatrica. Alcuni fattori sono stati proposti come fattori predittivi (prima dell’intervento), in positivo o in negativo, di remissione del diabete (dopo l’intervento), ma l’unico con una certa consistenza è la durata del diabete di tipo 2.

Una storia più breve di diabete è associata a una maggiore possibilità di remissione della malattia dopo qualsiasi tipo di chirurgia bariatrica. Quest’ultima osservazione potrebbe essere un fattore predittivo preoperatorio più degli altri, considerato il progressivo deterioramento della funzione delle β-cellule del pancreas guidato dalla progressiva intolleranza al glucosio fino all’iperglicemia conclamata che si osserva in queste persone. Se l’intervento chirurgico viene affrontato prima che l’insufficienza delle β-cellule pancreatiche sia irreversibile ci si può attendere una maggiore probabilità di remissione a lungo termine. Proprio in virtù di queste osservazioni, l’International Diabetes Federation (IDF) Taskforce on Epidemiology and Prevention ha di recente sottolineato l’importanza da parte degli Specialisti Diabetologi ma anche dei Medici di Medicina Generale (che spesso sono i primi interlocutori dei pazienti obesi-diabetici) di prendere in considerazione la chirurgia bariatrica il più precocemente possibile soprattutto per quei pazienti obesi che rientrano in pieno nei criteri di elezione per questo tipo di intervento chirurgico.
Gli studi più recenti sull’efficacia della chirurgia bariatrica nei diabetici di tipo 2 con obesità grave hanno riconfermato che l’età, il sesso, l’Indice di Massa Corporea (IMC) prima dell’intervento e le modificazioni del peso non costituiscono elementi predittivi significativi di una riduzione della glicemia dopo intervento bariatrico.

 

 

Fonte

– AMD/SID – Standard Italiani per la cura del diabete mellito tipo 2

– Mingrone et al – Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine, 26 marzo 2012

– Busetto L et al – The Growing Role of Bariatric Surgery in the Management of Type 2 Diabetes: Evidences and Open Questions. Obesity Surgery (2011) 21: 1451-57