Bariatrica Pisana: unire le competenze per moltiplicare benefici e sicurezza al paziente con obesità

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Intervista a più voci all’UOC di Chirurgia Bariatrica e Metabolica dell’Ospedale Cisanello di Pisa, con direttore facente funzione il Dott. Rosario Bellini, dove viene proposto al paziente un percorso di cura dell’obesità in stretta collaborazione e sinergia con le numerose altre strutture e professionalità presenti nell’AOU Pisana, fra cui, in particolare, il Centro Obesità e Lipodistrofie (diretto dal prof. Ferruccio Santini), la S.D. Medicina dello Sport (diretta dalla prof.ssa Monica Nannipieri), l’Unità Operativa di Malattie Metaboliche e Diabetologia (diretta dal prof. Stefano Del Prato), la Sezione Dipartimentale (SD) di Medicina Interna ad Indirizzo Immuno-endocrino (diretta dal prof. Alessandro Antonelli) in collaborazione con la prof.ssa Stefania Camastra, SD Anestesia Centro Endocrinochirurgia (diretta dal dr. Claudio Di Salvo). Vengono affrontati i punti salienti del percorso bariatrico, per dare risposte precise alle principali domande dei pazienti con grande obesità che decidono di affrontarlo, con impegno e determinazione, per riprendere in mano la propria vita.

Dal gennaio 2021, la UOC di Chirurgia Bariatrica di Pisa è tornata a essere un Centro di Eccellenza. Quali requisiti richiede questo ambito riconoscimento? »
Quali interventi eseguite nel vostro Centro di Pisa? »
Eseguite anche interventi di revisione (redo-surgery)? »
Nel Centro di Pisa, utilizzate anche la tecnologia robotica? »
Quanto è rischioso fare un intervento di chirurgia per l’obesità? »
È vero che a Pisa, avete un Team Anestesiologico che è dedicato all’obesità? »
Qual è il protocollo anestesiologico che applicate? »
Perché è fondamentale affrontare l’obesità con un Team Multidisciplinare? Che cosa significa per il paziente? »
Qual è la finalità dell’ambulatorio di Medicina Interna Day-Service per il paziente con obesità grave? »
Quanto conta l’impegno del paziente dopo l’intervento bariatrico? »
Durante il follow-up, il paziente dovrà integrare dei nutrienti? »
Sottolineiamo quanto sia importante seguire il follow-up dietologico e motivazionale … »
… associato sempre a un’accurata valutazione psicologica »
Quanto è importante iniziare il percorso con una buona accoglienza? »
Quali sono i vostri contatti per avere informazioni o prenotare una visita? »

Dal gennaio 2021, la UOC di Chirurgia Bariatrica di Pisa è tornata a essere un Centro di Eccellenza. Quali requisiti richiede questo ambito riconoscimento?

Risponde il Dott. Rosario Bellini, Direttore facente funzione UOC Chirurgia Bariatrica e Metabolica Pisana.

L’obesità è una malattia complessa, multifattoriale, la cui gestione richiede quindi un approccio multidisciplinare che unisca numerose figure professionali dedicate e allenate a lavorare in un team ad alta specializzazione. Affidarsi a Centri o professionisti che solo occasionalmente si occupino di obesità e di chirurgia dell’obesità, con mancanza di specifiche competenze può portare a un aumento dei rischi e a risultati poco soddisfacenti.

La SICOB, Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità ha stabilito dei requisiti ben precisi che un Centro di Eccellenza deve soddisfare per avere questo ambito riconoscimento. Tra i principali requisiti ci sono:

team multidisciplinare completo che supporti il paziente in tutte le fasi del suo percorso bariatrico;
un’equipe che esegua ogni anno un numero elevato di interventi;
diverse tipologie di interventi eseguiti;
la disponibilità di una o più sale di rianimazione di ultima generazione;
un servizio di radiologia interventistica per gestire le eventuali complicanze

La SICOB verifica in loco ogni anno la presenza di questi requisiti e mantiene o revoca lo status di Centro di Eccellenza ogni 12 mesi. Affidarsi a una struttura certificata offre al paziente con grave obesità uno standard qualitativo di cura elevato lungo tutto il suo percorso di trattamento preparatorio, di degenza ospedaliera ma anche la sicurezza che la stessa cura verrà applicata durante le fasi successive alla dimissione dal Centro nei vari controlli di follow-up e ogni qualvolta il paziente avrà la necessità di un supporto da parte del team di cura.

La chirurgia bariatrica di Pisa si conferma anche per il 2022 Centro di Eccellenza riconosciuto dalla SICOB. L’attività del Centro, iniziata nel 2001 dal Dott. Mauro Rossi, è cresciuta fino a essere un punto di riferimento nell’Italia Centrale con circa 400-500 interventi eseguiti ogni anno (Centro di chirurgia bariatrica ad alto volume), che è continuata anche nei mesi di pandemia Covid19.

Tutta l’attività del Centro viene svolta in stretta collaborazione e sinergia con il Centro Obesità e Lipodistrofie e altre eccellenze presenti nell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana dedicate alla cura delle malattie metaboliche come il diabete tipo 2, l’ipertensione, e la sindrome metabolica.

Le preziose collaborazioni ci consentono una vera valutazione multidisciplinare per identificare le patologie di ogni paziente e personalizzare quindi il suo percorso, sia chirurgico sia di monitoraggio negli anni successivi, accompagnandolo così nella sua rinascita.

Il Centro inoltre condivide i propri risultati, partecipando al Registro Nazionale della Sicob, garantendo quindi un’assoluta trasparenza sia sui risultati che sulle eventuali complicanze.

Quali interventi eseguite nel vostro Centro di Pisa?

Risponde il Dott. Rudj Mancini, Specialista chirurgia generale, UOC Chirurgia Bariatrica e metabolica.

Dal punto di vista tecnico, utilizziamo tutti gli approcci chirurgici più moderni:

tecniche endoscopiche mininvasive come il palloncino endogastrico e altre;
interventi sia restrittivi che malassorbitivi eseguiti in laparoscopia
piattaforme robotiche all’avanguardia.

Le procedure bariatriche che proponiamo sono varie, includono la sleeve gastrectomy, o gastrectomia verticale a manica, il by-pass gastrico su ansa alla Roux o nella sua variante ad ansa singola detto anche minibypass o OAGB (dall’inglese One Anastomosis Gastric Bypass-Mini-Gastric Bypass). Eseguiamo anche il bendaggio gastrico pur essendo oggi un intervento quasi del tutto abbandonato per gli insoddisfacenti risultati nel tempo e le possibili gravi complicanze.

Tutti questi interventi vengono eseguiti in laparoscopia, attraverso l’uso di una telecamera ad accessi mininvasivi nell’addome, procedura che evita complicanze, riduce il dolore post-operatorio, e garantisce al paziente una rapida ripresa.

Eseguite anche interventi di revisione (redo-surgery)?

Risponde il Dott. Rudj Mancini, Specialista chirurgia generale, UOC Chirurgia Bariatrica e metabolica.

Nel nostro Centro di Pisa, eseguiamo anche procedure di revisione per fallimenti di precedenti interventi con conversione a procedure più efficaci ma sempre personalizzate sulla base delle necessità del singolo paziente.

Alcuni interventi eseguiti negli anni scorsi come il bendaggio gastrico, la gastroplastica verticale (sec Mason o sec Mc Lean) spesso richiedono un re-intervento chirurgico per interrompere il recupero ponderale del paziente o garantire una migliore qualità della vita.

La chirurgia di revisione va sempre eseguita dopo una valutazione particolarmente accurata – non inferiore ai sei mesi – dei disturbi del comportamento alimentare del paziente. Deve essere finalizzata non a una mera riduzione del peso che è andato aumentando nel tempo ma a prevenire la ricomparsa di altre malattie gravi associate all’obesità (comorbidità) come il diabete tipo 2 e l’ipertensione.

Nel Centro di Pisa, utilizzate anche la tecnologia robotica?

Risponde il Dott. Carlo Moretto, Specialista chirurgia generale, UOC Chirurgia Bariatrica e metabolica.

Abbiamo la possibilità di eseguire interventi in laparoscopia con il Robot Da Vinci nella sua versione più recente XI. Questo Robot viene usato sia per eseguire interventi come la sleeve gastrectomy che le procedure di bypass gastrico e di chirurgia revisionale e ci agevola con una visione tridimensionale estremamente chiara e amplificando la precisione e la fluidità del gesto chirurgico. In questo modo, anche interventi complessi possono essere eseguiti in totale sicurezza, riducendo al massimo i rischi per il paziente.

Occorre però ricordare che la chirurgia bariatrica è solo uno strumento non una cura magica.L’intervento segna l’inizio di una intera nuova fase della vita del paziente – una vera rinascita – che esige però cambi permanenti nelle proprie abitudini e comportamenti alimentari e che potrà funzionare solo se questi cambiamenti saranno realmente voluti, se si rispetteranno tutti gli incontri di follow-up che vengono programmati e che dovranno continuare per tutta la vita.

Quanto è rischioso fare un intervento di chirurgia per l’obesità?

Risponde il Dott. Simone D’Imporzano, Specialista chirurgia generale.

Quelli che eseguiamo sono interventi di chirurgia addominale maggiore che modificano l’apparato digerente così da ottenere un beneficio sia per l’aspettativa che per la qualità di vita del paziente con obesità grave, in alcuni casi rappresentano un vero e proprio salvavita. I rischi sono presenti ma come in tutte le procedure chirurgiche addominali. Numerosi studi scientifici hanno infatti dimostrato che il rischio complessivo di questa chirurgia è uguale a quello di tutta la chirurgia addominale non oncologica quindi è comparabile a quello dell’asportazione dell’appendice (appendicectomia) o della colecisti (colecistectomia).

La mortalità operatoria globale che emerge dai registri della Sicob è dello 0,16 per cento quindi davvero bassa.

Nel nostro Centro di Pisa, io mi occupo della parte endoscopica sia diagnostica ma soprattutto operativa per il trattamento precoce delle eventuali complicanze degli interventi e soprattutto per lo sviluppo di sempre nuove tecnologie a disposizione nell’ambito endoscopico per garantire la massima sicurezza al paziente.

È vero che a Pisa, avete un Team Anestesiologico che è dedicato all’obesità?

Risponde il Dott. Claudio Di Salvo, Direttore Sezione Dipartimentale Anestesia Centro Endocrinochirurgia.

È vero ed è presente già da diverso tempo. E’ necessario avere un team dedicato perché i pazienti con obesità grave hanno particolari comorbidità di tipo respiratorio e cardiologico per cui devono essere trattati da professionisti che abbiano un’adeguata esperienza nella gestione di tutte le problematiche correlate all’obesità. Si tratta di pazienti molto complessi che già in fase preoperatoria necessitano di valutazioni adeguate e spesso anche approfondite proprio per identificare quelli che successivamente potrebbero diventare dei fattori di rischio e che quindi devono essere azzerati il più possibile.

Oltre a questo ruolo diciamo preparatorio c’è ovviamente il nostro coinvolgimento in sala operatoria, tipicamente anestesiologico ma siamo operativi anche nell’immediato post-operatorioin quanto seguiamo i nostri pazienti nei primi giorni con tecniche non invasive, ventilazioni, e tutto quanto necessario per migliorarne la degenza.

Qual è il protocollo anestesiologico che applicate?

Risponde la Dott.ssa Linda Lombardi, Specialista Anestesia e Rianimazione, SD Anestesia Centro Endocrinochirurgico.

Nel nostro Centro di Pisa, il Protocollo Anestesiologico che impieghiamo garantisce un elevato comfort al paziente in termini di riduzione dell’ansia preoperatoria, sicurezza intraoperatoria e riduzione degli effetti collaterali dopo l’intervento permettendo, così, un rapido recupero delle funzioni vitali e dell’autonomia.

Perché è fondamentale affrontare l’obesità con un Team Multidisciplinare? Che cosa significa per il paziente?

Risponde il Prof. Ferruccio Santini, Direttore UO Endocrinologia, Responsabile Centro Obesità e Lipodistrofie di Pisa, Professore Ordinario di Endocrinologia presso Università di Pisa.

L’obesità oggi è considerata una malattia cronica complessa, di origine multifattoriale con complicanze che peggiorano la qualità e l’aspettativa di vita in proporzione alla gravità dell’eccesso di peso. La buona notizia è che l’obesità è sempre più curabile. Quindi è possibile affrontare questa malattia con strategie terapeutiche che possono sicuramente migliorarne l’impatto sulla salute se non – come avviene in molti casi – risolverla in maniera definitiva. Per affrontare l’obesità è necessario però che ci sia un intervento multiprofessionale, vuol dire diverse competenze non solo mediche che si occupino del paziente con obesità a 360 gradi per definire quello che è la causa del problema in maniera sempre più dettagliata e disegnare quello che sarà l’intervento terapeutico più indicato. Se questo è vero per tutte le condizioni di obesità, lo è particolarmente per il paziente che presenta un’obesità grave e che ha necessità della chirurgia bariatrica.

Se è vero che l’obesità richiede un radicale cambiamento del proprio stile di vita, è anche vero che oggi abbiamo farmaci sempre più efficaci (per quanto non coperti dal Sistema Sanitario Nazionale) per combattere la malattia ma rimane altrettanto vero che nelle forme più gravi e con altre patologie associate, la chirurgia è l’unico strumento efficace, in alcuni casi un vero e proprio salvavita. E per trattare il paziente per via chirurgica, è comunque necessario che ci sia l’intervento di più professionisti che affiancano il chirurgo nella sua opera. Questo lo posso affermare con certezza grazie proprio all’esperienza maturata qui a Pisa nell’arco ormai di quasi vent’anni di collaborazione insieme all’equipe chirurgica, all’equipe anestesiologica, insieme agli altri colleghi del gruppo multidisciplinare del nostro Centro Obesità Pisano con cui abbiamo potuto aiutare diverse migliaia di pazienti.

Qual è la finalità dell’ambulatorio di Medicina Interna Day-Service per il paziente con obesità grave?

Risponde la Prof.ssa Monica Nannipieri – Specialista Endocrinologia – UO Medicina 1, Percorso internistico per obesità grave, Professore Associato di Medicina Interna presso il Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Pisa.

L’Unità Operativa di Medicina Uno e in particolare il Day-Service internistico per l’approccio al paziente con obesità grave e complicanze metaboliche cardiovascolari lavora ormai da molti anni in stretto contatto con l’Unità Operativa Complessa di chirurgia bariatrica. In questo contesto, forniamo una preparazione internistica del paziente che deve accedere alla chirurgia e un apporto importante nel follow-up, con un’elevata attenzione alle complicanze metaboliche e alla valutazione cardiovascolare del paziente ma anche alle complicanze a lungo termine della chirurgia bariatrica con un attento screening per quanto riguarda l’ipoglicemia reattiva postprandiale (dopo il pasto).

Un importante supporto in questo contesto lo danno le infermiere dell’Unità Operativa, che rappresentano il punto d’incontro tra il paziente, il medico e il chirurgo, al fine di supportare la persona con obesità e farla sentire accolta, seguita e sostenuta durante tutte le fasi del suo percorso.

Quanto conta l’impegno del paziente dopo l’intervento bariatrico?

Risponde il Dott. Guido Salvetti, Specialista in Endocrinologia UO Endocrinologia 1.

L’intervento da solo non basta: per il buon successo nel tempo, è indispensabile l’impegno e la determinazione del paziente a rispettare tutti i controlli e le indicazioni ricevute dal team di cura che lo segue. È un patto con se stessi, se si vuole davvero rinascere!

La fase post-chirurgica (follow up) è di fondamentale importanza in quanto stiamo parlando di una patologia cronica. In genere, si pianificano dei controlli a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi, 12 mesi e a seguire almeno una volta all’anno salvo necessità diverse. Il team rimane sempre a disposizione per il paziente.

I controlli post-chirurgici – che devono essere eseguiti dal team di cura multidisciplinare – sono determinanti per la buona riuscita dell’intervento bariatrico nel suo complesso. Perché se è vero che la chirurgia bariatrica ha il suo punto di forza nella perdita di peso, altrettanto importante è riuscire a mantenere tale perdita nel tempo; proprio per questo il paziente ha bisogno di essere accompagnato, seguito anche e soprattutto dopo l’intervento, nel momento delicato del follow up per motivarlo e sostenerlo durante il suo cambiamento metabolico ma anche psicologico, tenendo conto che si tratta di una sorta di rinascita e ripresa della propria vita nella sua pienezza. Parliamo quindi di un percorso di accompagnamento del paziente in tutte le sue sfere attraverso un follow up rigorosamente interdisciplinare e protratto nel tempo, che vedrà quindi sempre coinvolte le figure del chirurgo, dello psicologo, del nutrizionista per monitorare nella sua globalità la “rinascita” del paziente e per sostenerlo nei possibili momenti di disagio, ricaduta o fragilità. Solo grazie alla costruzione di questo rapporto empatico si potrà ottenere un risultato efficace e persistente nel tempo.

Durante il follow-up, il paziente dovrà integrare dei nutrienti?

Risponde il Prof. Giovanni Ceccarini, Specialista in Endrocrinologia, UO Endocrinologia 1.

Il rischio di sviluppare carenze nutrizionali a lungo termine varia in relazione alla procedura chirurgica eseguita. Un intervento bariatrico può, inoltre, aggravare eventuali deficit nutrizionali pre-esistenti. Condizioni che predispongono all’insorgenza di deficit nutrizionali sono:

la scarsa aderenza agli schemi dietetici indicati e
la mancata assunzione degli integratori raccomandati a causa di fattori clinici, socio-economici e/o psicologici.

Nel nostro Centro, i pazienti vengono controllati periodicamente e seguiti per tutta la vita, verificando appunto le eventuali carenze nutrizionali del singolo paziente e assicurandoci che ciascuno effettui le corrette integrazioni di vitamine, minerali e di altri nutrienti che sono necessari per garantire una buona qualità di vita e prevenire lo sviluppo di complicanze che possono verificarsi anche a distanza dall’intervento chirurgico e non necessariamente nel breve periodo.

Sottolineiamo quanto sia importante seguire il follow-up dietologico e motivazionale …

Risponde la Dott.ssa Roberta Iaccheri, Dietista e Nutrizionista, UO Endocrinologia 1.

L’efficacia a lungo termine della chirurgia bariatrica inizia con un’adeguata selezione multidisciplinare del paziente. Il dietista partecipa alla scelta del tipo di intervento più idoneo valutando lo stato nutrizionale. Il comportamento alimentare del paziente può influire negativamente sull’esito dell’intervento. Le abitudini dietetiche disfunzionali devono quindi essere precocemente ristrutturate ed è importante monitorare l’aderenza del paziente al piano nutrizionale anche nel follow up per garantire un adeguato calo ponderale e prevenire le possibili complicanze dell’intervento.

… associato sempre a un’accurata valutazione psicologica

Risponde la Dott.ssa Alba Calderone, Specialista in psichiatria UO Endocrinologia 1.

Certamente, la valutazione multidisciplinare del paziente con obesità grave deve comprendere una valutazione psicologica e una valutazione psichiatrica. La parte psicologica deve valutare quelli che sono i comportamenti alimentari disfunzionali del paziente, parliamo per esempio di: grazing (la continua ingestione di piccole quantità di cibo), snacking, ovvero il continuo consumo fuori dei pasti di alimenti ipercalorici oppure l’emotional eating ovvero le abbuffate in risposta a stati emotivi che non si riescono a gestire, o attacchi di fame notturni, etc.
Nella valutazione pre-operatoria, è anche molto importante capire quale sia la motivazione del paziente all’intervento e la sua consapevolezza che per raggiungere l’obiettivo dovrà cambiare radicalmente il suo stile di vita aderendo in modo rigoroso a tutti i controlli post-chirurgici e a tutte le raccomandazioni ricevute dal team di cura.

Ovviamente devono poi essere valutati tutti gli aspetti psichiatrici ovvero la presenza di sintomi di depressione o di ansia o di altre malattie psichiche che possono interferire sia con l’aderenza che con la motivazione del paziente andando quindi a compromettere nel lungo termine la riuscita dell’intero percorso.

Quanto è importante iniziare il percorso con una buona accoglienza?

Risponde la Dott.ssa Susanna Paolicchi, Referente Infermieristica di Dipartimento Chirurgia Generale.

Chi ben comincia è a metà dell’opera… Coltivare una buona accoglienza è una delle funzioni degli infermieri dedicati – come la Case Manager Cristina Porticati – un’attività essenziale per costruire sin dall’inizio un buon rapporto di fiducia e collaborazione tra la persona assistita e l’infermiere all’interno di una relazione di aiuto, che durerà nel tempo ed è focalizzata sui bisogni del singolo paziente e sulla volontà di farlo partecipare a ciascuna decisione che lo riguardi. Un paziente coinvolto, che conosce l’ambiente dove verrà assistito e le varie fasi del programma di assistenza è un paziente che reagisce meglio, è più consapevole e tende ad essere più partecipativo perché si sente ben accolto e supportato.

Nel nostro Centro di Pisa, gli infermieri hanno un’esperienza ormai ventennale nella gestione del paziente con grave obesità offrendo prestazioni professionali di elevata qualità in un clima di comfort e serenità. Gli arredi sono personalizzati per accogliere i pazienti affetti da obesità e tutte le loro specifiche esigenze in tutte le fasi della degenza.