Il team di infermieri del Centro di Battipaglia: un punto fermo per il paziente in tutto il percorso bariatrico

Se ne parla poco ma la figura dell’infermiere dedicato in un team bariatrico (patient manager e/o case manager e/o bariatric nurse e altri in base al centro) è una figura fondamentale. È la persona con la quale il paziente con grave obesità entra più in confidenza, sin dal primo contatto. Al Centro di eccellenza della Casa di Cura Salus, Battipaglia (SA), il team di infermieri è composto da personale adeguatamente formato per trattare nella sua complessità questo tipo di paziente così fragile, sia dal punto di vista fisico che emotivo.  Abbiamo incontrato Angela De Biase, patient manager a Battipaglia per approfondire tutti gli aspetti del ruolo cruciale e delicato dell’infermiere bariatrico a beneficio del paziente.  Ecco la sua testimonianza diretta.

Quali sono i requisiti per un infermiere dedicato in un team bariatrico? Ci sono ruoli diversi con diverse responsabilità? »

Qual è  il ruolo del Patient Manager all’interno del vostro team bariatrico? »

Qual è il ruolo dell’infermiere nella presa in carico di un paziente con obesità grave? »

E dopo la dimissione, durante il follow up? »

Perché un paziente con obesità arriva a prenotare una visita di chirurgia bariatrica? »

Come avviene l’accoglienza nel vostro reparto? Come si fa a creare un rapporto di fiducia con il paziente? »

Cosa significa nella pratica mettere il paziente al centro del percorso di cura? »

Quali problemi ha il paziente con obesità nell’assistenza infermieristica (problemi logistici, presidi particolari, sicurezza del paziente e degli operatori)? »

Ci sono differenze tra uomini e donne? »

Che cosa è cambiato con la pandemia Covid19? »

La vostra  è indubbiamente una professione stressante. Come riuscite a combattere lo stress? »

Quali possono essere i fattori più critici dell’assistenza del paziente durante tutto il suo percorso? E se il paziente non è collaborativo? »

Quali sono gli esami pre-ricovero, dove possono essere eseguiti? Sono coperti dal SSN? E quelli dopo l’intervento? »

Come si prepara un paziente all’intervento bariatrico? »

Come cambia il rapporto/supporto dell’infermiere durante il percorso: prima, durante e dopo l’intervento di chirurgia bariatrica? »

Che cosa è importante trasmettere al paziente affinché riesca ad accettare la sua obesità e a gestirla al meglio? »

In conclusione…

Quali sono i requisiti per un infermiere dedicato in un team bariatrico? Ci sono ruoli diversi con diverse responsabilità?

Chiaramente, in primis è richiesta una laurea in scienze infermieristiche, ma anche tanto amore, passione e professionalità per il lavoro che si svolge. L’iter che l’infermiere dedicato all’assistenza della persona con obesità deve sostenere è relazionato al team leader che, oltre a una formazione con affiancamento all’interno dell’unità chirurgica, promuove  corsi formativi  e aggiornamenti continui. Nella nostra struttura di Battipaglia, diretta dal Dott. Ugo Bardi è prevista  la figura dell’Infermiere di Reparto, del Patient Manager, del Case Manager e del Coordinatore infermieristico. Con ruoli e responsabilità diverse ma tutte sempre in sinergia e con lo stesso obiettivo primario: il massimo benessere del paziente.

Qual è  il ruolo del Patient Manager all’interno del vostro team bariatrico?

Il ruolo del Patient Manager rappresenta un punto nodale di fondamentale importanza nella pianificazione e nell’organizzazione di tutto il percorso assistenziale del nostro paziente con obesità grave. Questo modello organizzativo parte dall’attività di “Counseling, dove si pone la base dell’assistenza infermieristica grazie alla forte relazione empatica che si crea con la persona assistita e la sua rete di familiari; si instaura così un dialogo e un rapporto di fiducia che consente il passaggio di preziose informazioni e consigli utili a favorire un cambiamento. Il Patient Managersegue il percorso clinico-assistenziale modulando esigenze personali, cliniche e sociali della persona assistita. Fornisce un supporto che associa l’aspetto clinico organizzativo a quello umano, garantisce l’assistenza continua, ascolta il paziente, individua il problema e, in collaborazione con il Team multidisciplinare, tende alla sua risoluzione. Si tratta sempre di un lavoro di squadra a cui si è continuamente allenati, forse più che in altri reparti considerando che l’obesità grave è una malattia complessa.

Qual ‘è il ruolo dell’infermiere nella presa in carico di un paziente con obesità grave? 

L’infermiere nel team bariatrico rappresenta la colonna portante della “presa in carico del paziente” nella fase di accoglienza, preparazione all’intervento bariatrico (fisica, psicologica, educativa) e di riabilitazione post-intervento fino alla dimissione. Un percorso ben strutturato che permetta di svolgere la propria attività tende ad offrire il massimo comfort nella relazione infermiere-paziente attraverso un’analisi  attenta delle variabili fisiologiche, cliniche,  psicologiche e socio-culturali di ogni paziente. L’infermiere crea un clima di accettazione e gradevolezza per la persona con obesità che accede alla nostra struttura, riduce lo stress, l’ansia e le paure legate all’ospedalizzazione, funge da mediatore tra medico e paziente, diviene il punto di riferimento per il paziente, in tutte le fasi del percorso.

Il suo ruolo, inoltre, si identifica nella:

• valutazione infermieristica generale del paziente;
• gestione della terapia farmacologica e analgesica;
• preparazione del paziente all’intervento bariatrico (rispetto della dieta, posizionamento di presidi antitrombotici, profilassi farmacologica);
• educazione sanitaria e terapeutica;
• riabilitazione fisica post-intervento (ginnastica respiratoria, deambulazione precoce, monitoraggio parametri vitali dell’alvo e della minzione);
• monitoraggio e verifica delle ferite chirurgiche;
• gestione e valutazione di eventuali drenaggi.

Al fine di sviluppare i piani assistenziali in modo efficiente e per il raggiungimento di obiettivi specifici e condivisibili, il Patient Manager collabora con le altre figure del team.  I risultati migliori sono infatti ottenuti attraverso il lavoro di equipe,  progettati  attraverso percorsi assistenziali, clinici ed educativi sviluppati nella fase di pre-ospedalizzazione (grazie al briefing settimanale al quale interviene tutto il team multidisciplinare), ospedalizzazione e dimissione.

E dopo la dimissione, durante il follow up?

Nel follow-up, l’infermiere  rappresenta sempre il riferimento per il paziente, colui al quale rivolgersi per chiarimenti e/o conferma della modalità di esecuzione, con il quale si è creato un rapporto di stima, rispetto e fiducia e sul quale poter sempre contare. Il suo ruolo si sviluppa sempre e comunque in coordinazione con tutto il Team bariatrico, pur svolgendo la sua attività in piena autonomia e responsabilità.

Perché un paziente con obesità arriva a prenotare una visita di chirurgia bariatrica?

L’obesità è una malattia cronica complessa, multifattoriale che può avere origini psicologiche associata a errati stili di vita o abitudini alimentari scorrette, talvolta insorge già dall’età infantile, ed è spesso causa di altre patologie che coinvolgono altri organi. Un paziente con obesità è una persona che lotta per tutta la vita contro il suo peso e i disturbi del comportamento alimentare, contro malattie concomitanti, endocrinologiche o cardiache, come ipertensione, diabete, problemi respiratori, malattie della pelle, respiratorie, articolari etc, ma anche contro attacchi esterni sociali, stigma e pregiudizi sul peso e disturbi della sfera emozionale e comportamentale. Una persona con obesità è stanca ed esausta di questa condizione di vita che a causa del suo peso è costretta a vivere e, quindi, l’intervento rappresenta l’opportunità di iniziare una nuova vita, di una rinascita, di un riappropriarsi della propria esistenza nella sua pienezza.

Come avviene  l’accoglienza nel vostro reparto? Come si fa a creare un rapporto di fiducia con il paziente?

L’accoglienza nel reparto di degenza è estremamente delicato e determinante sia per l’importanza in sé, sia per la complessità del rapporto relazionale ed empatico,  ancor prima che clinico, tra infermiere e paziente. Di qui la necessità di improntare un percorso a volte personalizzato, di completamento a  quello standard.  Il paziente viene accompagnato nella camera di degenza, viene messo a proprio agio, gli vengono fornite tutte le informazioni necessarie sulla struttura, i servizi, i collegamenti con gli specialisti, viene orientato nel percorso diagnostico terapeutico e assistenziale. Ma non è solo il singolo professionista che agisce al momento dell’ospedalizzazione, è tutto il processo organizzativo che interagisce e interviene con tutte le risorse strutturali, organizzative e procedurali che concorrono ad alzare l’indice di  gradimento di ogni singolo paziente. Durante questa fase iniziale si creano le prime impressioni nel paziente dalle quali scaturisce la buona predisposizione dello stesso, e, se viene svolto un lavoro con professionalità e con l’attenzione che queste persone necessitano, insieme a una buona dose di empatia, il rapporto di fiducia si instaura come naturale conseguenza.

Cosa significa nella pratica mettere il paziente al centro del percorso di cura?

Mettere il paziente al centro del percorso di cura vuol dire renderlo consapevole e  protagonista di un percorso dove è  fondamentale prestare l’attenzione ai suoi bisogni fisici, emotivi e psicologici da parte degli operatori sanitari e dove altrettanta importanza si dà al potenziamento (“empowerment”) delle sue risorse interiori. Creare un’assistenza empatica tenendo conto delle sue esigenze, dare chiare e precise informazioni e aiutarlo a scegliere in modo conscio e consapevole di quello che dovrà affrontare. Alla base dell’assistenza centralizzata c’è la relazione tra il paziente, posto quindi al centro, e tutte le figure professionali coinvolte (di base: chirurgo, psicologo, dietista, infermiere oltre ad altri specialisti in caso di necessità).

Quali problemi ha il paziente con obesità nell’assistenza infermieristica (problemi logistici, presidi particolari, sicurezza del paziente e degli operatori)?

Ci potrebbero essere diverse problematiche logistiche nell’assistenza a pazienti con obesità,  legate fondamentalmente alla loro massa corporea, alle co-morbilità, alla difficoltà a reperire un accesso venoso periferico, alla difficolta di deambulazione, ai problemi respiratori che, se non valutati e superati all’origine da una buona e attenta organizzazione strutturale, strumentale e assistenziale, inevitabilmente influirebbero negativamente sul loro stato psico-fisico e sul processo di cura.

Un Centro Bariatrico di Eccellenza come quello di Battipaglia deve poter essere in grado di:

• offrire ambienti adeguati e confortevoli;
• avere strumentistica, presidi e dispositivi conformi, spazi comuni, camere di degenza, ambulatori e sale operatorie omologate e dedicate alle persone con obesità,  che possano soddisfare le  loro esigenze.

La nostra struttura è provvista di:

• camere di degenza spaziose con letti a movimentazione elettrica con una portata superiore a 300 kg;
• dispositivi ergonomici conformi per la sicurezza del paziente e per quella dell’operatore (sedie a rotelle, tavolo rullo traslatore, barelle omologate e rinforzate regolabili in altezza con opzioni Trendelenburg e Anti -Trendelenburg);
• dispositivi per la compressione pneumatica per la prevenzione del tromboembolismo;
• strumentistica omologata (monitoraggio strumentale continuo wifi dei parametri vitali);
• team medico-infermieristico formato per il posizionamento ecoguidato di dispositivi vascolari avanzati;
• Tomografia Computerizzata (TC) di ultima generazione per super obesi;
• sale operatorie all’avanguardia e specifiche per questa chirurgia.

Grazie a queste attrezzature il percorso di cura-assistenza risulta sicuro, protetto e facilitato in ogni sua fase sia per il paziente che per gli operatori sanitari.

Ci sono differenze tra uomini e donne?

Ci sono fondamentali differenze tra uomini e donne. In questa distinzione di genere, di cui bisogna avere alta considerazione, entrano in gioco:

• differenze biologiche (definite dal sesso) e
• differenze socio-culturali che influenzano lo stato di salute e di malattia.

Nell’approccio socio-assistenziale si manifestano differenze:

• nei comportamenti (stili di vita);
• nello stato di salute (incidenza di molteplici comuni patologie, croniche o infettive);
• nelle modalità di accesso ai servizi sanitari (prevenzione, ricovero o uso di farmaci).

Complessivamente nella nostra realtà c’è un numero maggiore di donne rispetto agli uomini che intraprendono il percorso bariatrico. La predisposizione a fidarsi e affidarsi è maggiore nella donna. La donna esterna maggiormente la sua emotività e la richiesta esplicita di aiuto, condivide più facilmente le sue paure ed emozioni e risulta più pronta nell’affrontare e risolvere il suo disagio.

Che cosa è cambiato con la pandemia Covid19?

La pandemia e in particolare il lockdown è stato difficile per tutti, operatori e pazienti, in modo particolare per questo tipo di patologia. Ci siamo dovuti attenere alle disposizioni specifiche e bloccare i ricoveri ordinari, un vero colpo per la sanità tutta e per i pazienti che erano già abilitati all’intervento.

Il contatto con i pazienti è avvenuto tramite i canali social. Grazie a gruppi Facebook, gruppi  Whatsapp e dirette video in Streaming. Il Team multidisciplinare ha potuto condividere ed interagire, dare chiarimenti e consigli, orientare scelte e comportamenti, riuscendo così a dare un supporto e un’assistenza clinica e psicologica. Inoltre, nella fase di lockdown, il nostro sistema organizzativo non si è arrestato ma ha lavorato nella riorganizzazione della pre-abilitazione all’intervento, procrastinando e ri-prenotando tutti i ricoveri e gli accessi preoperatori, sempre mantenendo un collegamento comunicativo con il chirurgo, lo psicologo, il dietista e il case manager facendo si che nessun paziente fosse lasciato indietro o che potesse perdere la propria posizione di prenotazione. Abbiamo fatto tutti del nostro meglio.

La vostra  è indubbiamente una professione stressante. Come riuscite a combattere lo stress?

La nostra è una professione affascinante che può essere travolgente e a volte anche sconvolgente. Ci abbatte e risolleva. Ci lascia dubitare e ci stimola verso nuovi orizzonti. Ci ferisce e ci migliora. Ci fa mettere in discussione e ci arricchisce. In alcuni casi crea ansia e stress. Nello specifico della realtà che viviamo essendo un Centro ben organizzato e strutturato difficilmente ci troviamo in uno stato di stress. Ansia forse, considerandola come una reazione emotiva normale e positiva, nei casi in cui è richiesto un aumento dell’attenzione che permette di migliorare la prestazione. Viviamo l’equipe con massima fiducia e rispetto l’uno dell’altro ed abbiamo la fortuna di avere un Team Leader che impiega risorse per la Squadra: nei  briefing, negli aggiornamenti, nei corsi interni alla struttura ma anche in confronto con altri centri con l’obiettivo di una formazione e aggiornamento continuo.  Finché abbiamo la nostra professione, i nostri pazienti soddisfatti, la fiducia e la conquista di un paziente scettico, gli obiettivi sono raggiunti, il sostegno di un team leader molto esigente e di tutta l’equipe… lo stress è abbattuto!

Quali possono essere i fattori più critici dell’assistenza del paziente durante tutto il suo percorso? E se il paziente non è collaborativo?

Diciamo che non esiste un fattore più critico rispetto a un altro; quando ogni procedura è standardizzata nel minimo particolare, difficilmente bisogna gestire fattori critici non valutati nelle fasi preliminari, poiché ogni fattore di rischio clinico o psicologico viene individuato, esposto all’equipe e corretto già in fase di preparazione. Se ci si trova davanti un paziente non collaborativo, oltre al supporto dello psicologo presente nella struttura, l’esperienza, la professionalità, la capacità dell’infermiere nel gestire e conquistare la stima e la fiducia fa sì che la situazione si ribalti e che il paziente stesso modifichi e corregga la sua posizione, trovando nella figura a lui più vicina il supporto necessario.

Quali sono gli esami pre-ricovero, dove possono essere eseguiti? Sono coperti dal SSN? E quelli dopo l’intervento?

Il nostro protocollo di esami di pre-ricovero, dopo  le valutazioni chirurgica, psicologica, dietistica, prevede:

• valutazione cardiologica, ecografia dell’addome, pelvi e della tiroide, EGDS, ecocolordoppler arterioso e venoso degli arti inferiori, spirometria, rx torace ed esami ematochimici, compresi  gruppo sanguigno, fattore Rh ed E.G.A.. 

Possono essere eseguiti tutti nella struttura come esami preoperatori o in regime di Day Hospital, D.H. (quando necessario in base a necessità o esigenze dell’utente) a carico del S.S.N. o, se si preferisce, in altre strutture delle proprie sedi di residenza.

Il giorno successivo all’intervento viene eseguito un esame dell’emocromo di routine e un Rx per lo studio del transito esofago-stomaco-duodeno con Gastrografin.

Il giorno della dimissione viene fornita al paziente la pianificazione degli incontri col chirurgo, con la dietista, con la psicologa, che oltre al controllo della ferita e la rimozione dei punti (che avviene sette giorni dopo l’intervento), generalmente avvengono a un mese dall’intervento, insieme all’esecuzione di esami ematochimici di screening metabolico. La visita di controllo con il chirurgo si ripeterà poi al 3°, 6° e 9° mese dall’intervento,  se non necessitano incontri più ravvicinati.

La dietista, alla dimissione, fornisce il piano di alimentazione e il calendario degli incontri pianificati per valutare l’andamento nutrizionale, la riduzione del peso, i valori antropometrici; con lei necessitano incontri e contatti più ravvicinati a volte anche per via telefonica. Lo stesso vale per lo psicologo perché possa monitorare l’evoluzione e l’adattabilità alla nuova situazione. In condizioni particolari o per correggere uno squilibrio metabolico, il follow-up può avvenire in regime di Day Hospital (D.H.).

Come si prepara un paziente all’intervento bariatrico?

È una tappa fondamentale a cui teniamo molto. Applichiamo un  protocollo standardizzato e consolidato al quale il team infermieristico si attiene scrupolosamente al fine di prevenire eventi avversi evitabili e dare la massima qualità e sicurezza assistenziale.

Il paziente, con codice identificativo comunicato ai familiari, viene inserito su un Totem interattivo multimediale, collegato alle sale di attesa o se si preferisce – scaricando l’Applicazione – inviato al proprio cellulare anche da casa o dal luogo di lavoro, per dare ai familiari in tempo reale la posizione e lo “stato” del proprio parente ricoverato. Per esperienza questo crea maggiore tranquillità. È un po’ come se fossero presenti anche loro in sala operatoria.

La preparazione del paziente all’anestesia generale prevede:

• identificazione del paziente (nome, cognome e data di nascita riportati sul braccialetto identificativo e sulla lista operatoria);
• controlli dei parametri vitali;
• posizionamento di presidi anti-tromboembolici;
• profilassi antibiotica;
• verifica dello stato igienico della cute e del cavo orale;
• rimozione di monili e vari oggetti metallici;
• rimozione di protesi dentarie e apparecchi acustici, occhiali e lenti a contatto, tricotomia, rimozione indumenti personali e posizionamento di camice monouso.

A questo punto il paziente è pronto per l’anestesia e per l’intervento.

Come cambia il rapporto/supporto dell’infermiere durante il percorso: prima, durante e dopo l’intervento di chirurgia bariatrica?

Nel nostro Centro Salus a Battipaglia, il rapporto con il paziente inizia con l’incontro al counseling, al quale riserviamo molta importanza,  perché, come dimostrato da vari studi scientifici, abbiamo potuto osservare un miglioramento del decorso, una riduzione dei tempi di recupero, un’agevolazione dell’istaurarsi della relazione, una migliore ricezione e predisposizione al percorso da parte dei pazienti che sono intervenuti. L’incontro, che si svolge nella sala congressi di fronte al centro, consiste in un momento collettivo finalizzato a dare informazioni, spiegazioni, illustrazioni, consigli e chiarimenti su tutto il processo di cura. Questo ci permette di porre le basi di un rapporto–supporto con il paziente e di rispondere alla sua prima esigenza:  sentirsi al sicuro.

Il ricovero è poi la fase successiva, con la preparazione all’intervento: qui ci si re-incontra con il paziente che era più ansioso, quello più ostile, quello che voleva informazioni più dettagliate, quello che aveva paura dell’intervento e quello che aveva paura del dolore etc, ma traspare in loro un senso di maggiore tranquillità e così il supporto assistenziale prende piede. L’infermiere rappresenta la figura di cui loro si fidano e alla quale si affidano. La professionalità, la preparazione, la dedizione e l’allenamento a lavorare bene in squadra sono elementi determinanti. I pazienti sanno valutare questi elementi e sentono che nel percorso sono accolti, affiancati e seguiti. Sanno che possono contare su di noi.

Il post-operatorio richiede il controllo attento e continuo di numerosi elementi  tra cui la respirazione, i parametri vitali, il livello di coscienza, la somministrazione di terapia endovenosa, lo stato emotivo e il dolore, dando tranquillità e sicurezza fino alla fase successiva di mobilizzazione e di alimentazione precoce  e, a questo punto,  si è consolidato un rapporto collaborativo ed emotivo di completa fiducia in totale serenità.

Che cosa è importante trasmettere al paziente affinché riesca ad accettare la sua obesità e a gestirla al meglio?

Accettare la propria malattia è il primo passo, il più importante, al fine di poter intraprendere un percorso di cura poiché la passività non farà altro che alimentare ulteriormente la sofferenza e il disagio del momento che a volte dura da una vita.

L’accettazione non è vittimismo, non è rassegnazione, non è impotenza, non è passività ma la strategia vincente. Significa prendere atto con forza e coraggio della nostra esigenza di cura e passare all’azione, pianificare il da farsi, procedere in una nuova direzione. La consapevolezza di malattia, è un’occasione per il paziente, una nuova chance per riconsiderare la propria vita e come possono cambiare le cose, la possibilità di dare al proprio cambiamento l’impronta della positività, della rinascita e di una crescita fiera e conquistata, avendo come obiettivo il proprio benessere psichico e fisico. È un risettaggio che offre una nuova opportunità che va conquistata con impegno e determinazione.

È necessario che al paziente venga trasmessa sicurezza e serenità: deve sapere che non è solo, che deve poter contare su supporti e figure professionali competenti in ogni momento del suo percorso bariatrico, su strutture a organizzazioni ambulatoriali polispecialistiche; deve avere la sicurezza di essere guidato nel training clinico; l’iter diagnostico e terapeutico deve risultare a lui chiaro e lineare, deve poter far affidamento su un agevolato e velocizzato contatto/consulto con gli operatori sanitari; deve sentirsi  libero di esprimersi e sicuro di essere compreso e non giudicato.

In conclusione…

Per assicurare al paziente con obesità grave i migliori risultati in termini di salute, è necessario che tutto il team infermieristico sia specificatamente preparato ad affrontare i bisogni che il paziente obeso presenta, siano essi di tipo medico, fisico o psicosociale. Avere competenze assistenziali specifiche e fornire un’assistenza adeguata, oltre a garantire la piena sicurezza del paziente, riconosce a tutti i professionisti coinvolti nel percorso bariatrico l’importanza del loro ruolo all’interno del team sanitario multi-professionale.