Con la consulenza del dr. Federico Messina**, chirurgo generale e bariatrico, istituto Clinico San Rocco, Gruppo San Donato, Ome, Brescia
Il Mini Gastric Bypass (MGB) è attualmente la terza procedura di chirurgia bariatrica maggiormente eseguita su scala mondiale per il trattamento dell’obesità patologica. Il trend in continua crescita è documentato anche dalla crescente mole di letteratura scientifica pubblicata negli ultimi quindici anni che testimonia e supporta questo intervento chirurgico come una procedura rapida e semplice con eccellenti risultati e bassa incidenza di complicanze. Ne parliamo con il dr. Federico Messina che ne esegue abitualmente molti nel corso della sua pratica chirurgica su pazienti con obesità.
Buongiorno dr. Messina, chiariamo subito che il MiniBypass gastrico non ha nulla di mini…
Si tratta infatti di un vero e proprio intervento di chirurgia metabolica di tipo misto. È stato chiamato Mini per convenzione perché ha minori rischi di complicanze rispetto al Bypass classico. Il suo nome tecnico è “Bypass gastrico con singola anastomosi”, in inglese One Anastomosis/Mini Gastric Bypass (OAGB/MGB), caratteristica che lo differenzia dal bypass gastrico classico dove si eseguono due anastomosi (ovvero due suture).
Di che tipo di intervento si tratta?
Il Mini Bypass gastrico è un intervento misto restrittivo-malassorbitivo, eseguito in laparoscopia, che prevede due tempi chirurgici:
- Il primo tempo, di tipo restrittivo in cui il chirurgo crea una tasca gastrica verticale (“tubulizzazione dello stomaco”=) del volume di circa 60 ml non più comunicante con il resto dello stomaco che però viene lasciato in sede.
- Il secondo tempo, di tipo malassorbitivo, che prevede l’unione (anastomosi) tra la tasca gastrica precedentemente realizzata e l’intestino tenue, bypassando, cioè “saltando” un tratto di 150-250 cm misurati dal duodeno.
In questo modo, il cibo entra nello stomaco e passa rapidamente nell’intestino tenue dove si unisce alla bile per iniziare il processo della digestione. L’intervento modifica la produzione di ormoni della fame, innescando un meccanismo di sazietà precoce. Dopo questo intervento, sono molti i pazienti che riferiscono di sentire meno appetito o di sentirsi subito sazi.
Avere una sola sutura, quali vantaggi porta?
Questa caratteristica rende il Mini Bypass Gastrico un intervento meglio tollerato in quanto il rischio di perdite e di sanguinamento è inferiore rispetto al Bypass classico dove ci sono due suture. Rispetto a quest’ultimo ha anche un rischio praticamente quasi nullo di occlusione intestinale dovuta alla torsione dell’ansa mediale rispetto all’ansa alimentare.
Il Mini Bypass Gastrico ha un rischio di fistole decisamente più basso rispetto alla Sleeve e paragonabile a quello del Bypass classico.
Rispetto al Bypass classico quali altre differenze ci sono?
Un’altra differenza tra i due interventi è nell’assorbimento delle vitamine e degli oligoelementi che in alcuni casi nel Mini Bypass è più pronunciato, in particolare per le vitamine liposolubili che sono le vitamine A, D, E e K che appunto sono quelle che vengono assorbite quando trasportate dai grassi. Sono infatti le micelle di grasso a veicolare queste vitamine all’interno dei vari tessuti nel primo tratto dell’intestino tenue che è proprio la parte che viene saltata dal cibo dopo l’intervento di Mini Bypass Gastrico. La quota assorbita di queste vitamine è inferiore e dovrà essere reintegrata dall’esterno con delle integrazioni a vita. Questa è una caratteristica di tutti gli interventi di Bypass di cui il paziente deve essere informato e consapevole.
Rispetto alla Sleeve quali differenze ci sono?
Si tratta di due interventi diversi. La Sleeve Gastrectomy infatti appartiene alla famiglia degli interventi puramente restrittivi, per cui agisce unicamente sfruttando la riduzione della capacità totale dello stomaco. Il volume totale dello stomaco viene infatti ridotta a un decimo, pertanto è sufficiente una piccola quantità di cibo per riempire il tubulo gastrico e innescare un senso di sazietà precoce.
Quanto ci si può aspettare di dimagrire dopo il Mini Bypass Gastrico?
La perdita di peso attesa – se il paziente si attiene scrupolosamente alle raccomandazioni ricevute – è intorno al 75-85% dell’eccesso di peso entro i due anni dall’intervento per poi assestarsi attorno al 70-75% entro 5 anni. L’intervento chirurgico non è mai una bacchetta magica. Il dimagrimento che si riesce ad ottenere e, soprattutto, a mantenere nel tempo, dipende molto dall’impegno e dalla determinazione del paziente a cambiare il suo stile di vita: alimentazione corretta, pratica di attività fisica, rapporto col cibo e con le emozioni che affrontiamo nella vita quotidiana. L’intervento offre una nuova opportunità, sta al paziente ottimizzarne tutte le potenzialità per riappropriarsi della sua vita. In quel caso sarà una vera rinascita! Se ce la metti tutta, ce la puoi fare anche tu!
Il fatto di lasciare la parte di stomaco e il primo segmento di intestino isolata in sede implica degli eventuali effetti collaterali?
Negli interventi di bypass in cui una parte di stomaco resta escluso, eccetto rari rischi di complicanze nei primi giorni post-intervento non ci sono particolari effetti collaterali. D’altra parte bisogna sempre ricordare che in quanto anatomicamente escluso, quella porzione di stomaco non potrà più essere indagata con la gastroscopia ma solo con esami radiologici.
È un intervento reversibile?
Il Minibypass gastrico è totalmente reversibile, a differenza del Bypass classico e della Sleeve.
Quanto dura l’intervento vero e proprio? E la degenza?
L’intervento di Mini Bypass Gastrico dura circa 45 minuti – 1 ora. Poche ore dopo l’operazione è bene mobilizzarsi in piedi così da accelerare il processo di guarigione e ridurre il rischio di trombosi venosa. Il dolore, in genere contenuto, può essere comunque controllato con l’assunzione di un analgesico. Il periodo di degenza è in genere di 2-3 notti e la convalescenza almeno 2-3 settimane.
Il Follow up dopo l’intervento come si svolge?
Le visite di controllo dopo la dimissione sono fondamentali per ottimizzare la perdita di peso e per prevenire eventuali possibili complicanze a medio-lungo termine e/o carenze di vitamine, ferro e altri oligoelementi. Maggiore sarà l’adesione del paziente al follow up, maggiore sarà il successo di tutto il percorso, in termini di salute e di qualità di vita per il paziente stesso e per chi gli sta vicino.
Dopo i controlli che vengono fatti il giorno successivo all’intervento, si programma già la dimissione post-operatoria. Una volta dimesso, il paziente è già stato istruito da me o da uno dei collaboratori del nostro Centro sulle nuove abitudini alimentari da seguire, gli integratori da prendere e tutto il programma di follow up per i controlli del post-operatorio. Prima di dimetterlo, gli viene dato un appuntamento per la prima visita di controllo (follow up chirurgico e nutrizionale), di regola fissato dopo un mese dall’intervento e successivamente – durante l’intero follow up vengono pianificati i successivi appuntamenti per il 3° mese, il 6° mese e poi una volta all’anno, se tutto procede come dovrebbe. In caso contrario, vengono fissati appuntamenti più ravvicinati, sulla base delle singole necessità.
Per quanto riguarda il follow up psicologico, essendo un campo piuttosto delicato, il paziente può decidere se tornare per un controllo sempre al nostro Centro con gli stessi psicologi che l’hanno seguito, oppure può decidere di andare da un altro psicologo o – anche – di non fare alcun tipo di follow up psicologico. Quest’ultima scelta è SEMPRE sconsigliata da parte dell’équipe di cura. Acquisire strumenti e risorse psicologiche durante il percorso bariatrico (già a partire dalla preparazione a qualsiasi tipo di intervento bariatrico) dà una maggiore garanzia di saper poi affrontare e superare al meglio i momenti di disagio o di difficoltà che si ripresenteranno anche dopo l’intervento. Non trasformare uno scivolone in una caduta!
Per chi è indicato il Mini Bypass Gastrico?
L’indicazione di una procedura bariatrica rispetto a un’altra dipende da molti fattori del singolo paziente: storia clinica individuale, tipo e grado di obesità, comportamento alimentare, ma soprattutto la presenza di alcune comorbidità metaboliche tra cui il diabete.
Il Mini Bypass Gastrico si può in genere effettuare nella maggior parte dei pazienti che soddisfino i criteri delle Linee Guida e il parere unanime del team multidisciplinare. Per poter eseguire un Mini Bypass Gastrico – e questo vale per tutti gli interventi di chirurgia bariatrica – è necessario che il paziente abbia un Indice di Massa Corporea (BMI) superiore a 35 kg/m2 se l’obesità è associata ad altre patologie (per es. diabete, ipertensione, dislipidemia, OSAS, etc) oppure superiore a 40 kg/m2 in caso di sola obesità patologica.
Il Mini Bypass Gastrico è particolarmente efficace quando un paziente con obesità sia affetto anche da diabete (risoluzione e miglioramento del diabete tipo 2 del 67-100% dopo due anni dal MBG e dell’82-84.4% dopo 5 anni) e/o da reflusso gastroesofageo. L’MBG è ritenuta una valida opzione di conversione, con efficacia paragonabile a quella del Bypass tradizionale, in caso di reflusso gastroesofageo che può verificarsi a distanza di anni da un intervento di sleeve gastrectomy ed è in grado di migliorarne l’evoluzione.
Può essere eseguito nella donna con obesità che vuole dimagrire e rimanere incinta?
Personalmente preferisco non eseguirlo quando c’è un forte desiderio di un bambino, perché questo tipo di intervento come detto implica un’integrazione a vita di micronutrienti che richiede una sorveglianza importante durante i mesi di attesa: stare dietro agli esami, controllare le integrazioni in maniera stringente può essere difficile in particolare per i valori della vitamina A che molti ginecologi sono contrari a somministrare durante la gravidanza. D’altra parte una riduzione in circolo di vitamina A in corso di gravidanza aumenta il rischio di malformazioni fetali.
L’MBG può essere utilizzato come intervento di revisione?
Il Mini Bypass Gastrico, oltre che come procedura chirurgica primaria per la perdita di peso può essere preso in considerazione quando sia necessario revisionare un intervento precedente di Sleeve Gastrectomy che ad esempio abbia sviluppato nel tempo un reflusso gastro-esofageo o di pregresso Bendaggio gastrico che abbia provocato complicanze. Nella mia pratica di chirurgia revisionale, preferisco eseguire un Mini Bypass Gastrico se il paziente è andato incontro a un fallimento di un precedente intervento restrittivo.
Quali sono i rischi e le possibili complicanze associate a un intervento di Mini Bypass Gastrico?
Non esiste un intervento chirurgico senza la possibilità di complicanze, che dipendono dall’età, dal quadro clinico generale di ciascun paziente e dalla presenza di altre malattie oltre l’obesità. Considerato il breve tempo chirurgico e la semplicità della tecnica, il Mini Bypass Gastrico si associa a una minore incidenza di complicanze, mediamente intorno al 4-7.5% dei pazienti operati, che possono essere precoci e tardive.
Le complicanze precoci, molto rare, sono quelle che possono comparire nei primi giorni o settimane dopo l’intervento di chirurgia bariatrica: sanguinamenti, infezione delle ferite, perdita della linea di sutura, formazione di coaguli nelle gambe.
Le complicanze tardive, sebbene molto rare, possono includere: formazione di un’ernia sulle porte di accesso; carenze di ferro, vitamine D, B12 e acido folico e/o altre vitamine, stipsi, perdita o assottigliamento dei capelli, sindrome di Dumping.
Per una breve descrizione di ciascuna complicanza, si rimanda al sito del dr. Federico Messina a questa pagina → Il Mini Bypass Gastrico
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**Il Dr. Federico Messina è chirurgo presso l’Unità Operativa di Chirurgia Generale all’Istituto Clinico San Rocco, Ome (Brescia). Laureatosi in Medicina e Chirurgia all’Università degli Studi di Bari, nel 2008 consegue la specializzazione in Chirurgia Generale presso l’Università degli Studi di Ferrara. Dopo la laurea continua a specializzarsi con varie esperienze tra cui una come Dirigente Medico presso l’USL di Ferrara.
Ha proseguito poi la carriera professionale presso l’NHS inglese fino al 2015, dapprima come Senior Fellow Colorectal Surgery, poi ottenendo una Fellowship in Laparoscopic and Robotic Colorectal Surgery presso il Birmingham Queen Elizabeth University Hospital, fino a raggiungere la qualifica di Consultant General Emergency and Colorectal Surgery presso il Northwick Park & St Marks’ Hospital.
Nel Regno Unito ha perfezionato le tecniche laparoscopiche e mini-invasive per il trattamento delle patologie benigne e maligne del colon-retto e del pavimento pelvico.
Nel 2013 ha conseguito la Oxford Pelvic Floor Masterclass e la LAPCO Colorectal Masterclass, nel 2014 il Intermediate Skills Colonoscopy presso University Hospitals Coventry e International Course in Ultrasonographic Imaging of Pelvic Floor Disorders.
Durante l’esperienza a Londra ha collaborato con ricercatori dell’Imperial College nello studio degli ormoni gastrointestinali ed il loro ruolo nell’appetito e nella patogenesi dell’obesità e con la UCL University per la ricerca sul micro-RNA array nello screening per il cancro intestinale.
Ha inoltre frequentato la NHS Leadership Academy e la King’s Fund Academy dove ha frequentato corsi di Leadership, Management & Health Economics.
Nel 2015 frequenta il Master in Chirurgia Metabolica e dell’Obesità presso l’Azienda Ospedaliera Pisana e nel 2018 il Master di II livello in Colonproctologia.
Il dr. Messina è esperto in: chirurgia Generale, chirurgia Metabolica e dell’Obesità, chirurgia Colorettale, colonproctologia, chirurgia Laparoscopica e mini-invasiva.
