Eliminare il fumo: prima dell’intervento bariatrico … e anche dopo!

Con la consulenza della D.ssa Danila Capoccia**, Specialista in Endocrinologia, Rome Obesity Center, Roma e Frosinone, Membro del comitato scientifico della SIO Lazio

Sappiamo che circa il 40% dei pazienti con obesità è fumatore e sappiamo anche con certezza che il fumo di sigaretta – che è ancora più dannoso nelle donne rispetto agli uomini – rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di alcune complicanze sia nel periodo peri-operatorio – cioè durante l’intervento chirurgico – sia nel periodo post-operatorio, giorni o settimane dopo la dimissione. Ciò significa che, indipendentemente dalla presenza di altri problemi o malattie associate all’obesità, i soggetti fumatori rispetto ai non fumatori vanno incontro a un decorso clinico più serio, che talvolta può comportare anche la terapia intensiva (che ogni centro di alta specializzazione per la cura dell’obesità deve avere).
Per questi motivi, è fortemente raccomandato in tutte le Linee Guida, nazionali ed internazionali, far sospendere il fumo almeno 6 settimane prima in preparazione di un intervento di chirurgia bariatrica. La precoce cessazione del fumo è uno dei fattori più efficaci per ridurre il rischio cardiovascolare.

Fumo e obesità: quale rapporto?

Il fumo di sigaretta è un ben noto fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiache e aterosclerosi.
La relazione tra l’obesità e il consumo di nicotina è complesso.
Nella popolazione generale, i fumatori pesano meno dei non-fumatori e i fumatori che smettono di fumare guadagnano circa 4-5 chili nel primo anno di astinenza da fumo; questa relazione tuttavia, non è così lineare nella popolazione con franca obesità.
Sappiamo che tra gli obesi, almeno il 40% è fumatore. I fumatori con elevati valori di BMI (Indice di Massa Corporea) consumano più sigarette al giorno e sono più dipendenti dal fumo rispetto ai fumatori normopeso.

Dove agisce il fumo?

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Il fumo di sigaretta, sia attivo che passivo, produce nell’organismo diversi effetti dannosi, e non solo per l’albero respiratorio ma per tutto il corpo e lo è ancora di più nella persona con obesità e diabete che presenta già uno stato infiammatorio cronico di tutti i tessuti. Il fumo di sigaretta agisce  sul rivestimento più interno dei vasi sanguigni, l’endotelio, lo irrita e lo danneggia, ostacolando una corretta irrorazione dei tessuti e creando delle cosiddette microangiopatie; ciò provoca nel tempo, complicazioni anche gravi nei vari tessuti. Tale rischio cresce ovviamente con il numero di sigarette che si fumano.

Quali problemi possono insorgere nella persona che sta per affrontare un intervento di chirurgia bariatrica?

I problemi che si possono associare al fumo di sigaretta durante l’intervento bariatrico o nel post-operatorio sono di varia natura. Per esempio, i pazienti obesi che fumano possono andare incontro a problemi di natura trombo-embolica ossia possono crearsi dei trombi, ovvero dei piccoli coaguli all’interno dei vasi sanguigni che rappresentano a loro volta fattori di rischio per problematiche più gravi  e purtroppo – talvolta – anche fatali; questo può succedere succede quando piccoli frammenti di trombo si staccano, e viaggiando nella circolazione verso la periferia raggiungono un’arteria così piccola da chiuderla completamente, senza lasciare passare sangue (embolia). Se il trombo viaggia fino al cervello provoca un ictus, se arriva al polmone, un’embolia polmonare), se blocca un’arteria renale, un infarto renale etc.

Possono insorgere anche problemi respiratori?

Si, è stato documentato tra l’altro che i pazienti con obesità che fumano possono soffrire di problemi respiratori, come polmoniti, più gravi perché partono già da una condizione di base di cuore affaticato, di difficoltà respiratoria, spesso dormono male proprio perché non respirano bene, hanno attacchi di apnea notturni, hanno trachea e bronchi infiammati. Durante l’intervento di chirurgia bariatrica, anche nella fase di estubazione, cioè di passaggio dalla ventilazione meccanica che è quella che si pratica durante l’intervento in anestesia alla respirazione normale possono andare incontro a delle crisi respiratorie che purtroppo talvolta richiedono una reintubazione se non addirittura il trasporto in terapia intensiva per assicurare un’adeguata respirazione post-operatoria. Quindi che si migliori questa funzionalità respiratoria è davvero molto importante per arrivare in condizioni respiratorie ottimali all’intervento bariatrico.

Possono esserci complicanze anche chirurgiche?

Nei pazienti con obesità forti fumatori si possono avere anche delle complicanze chirurgiche vere e proprie tipo sanguinamenti o ulcerazioni delle suture o delle ferite che sono strettamente correlate al fumo di sigaretta.

Quando i chirurghi eseguono i tagli (anastomosi) nei tessuti dello stomaco, se non sono ben irrorati ecco che si possono venire a creare delle lesioni cosiddette ischemiche perché non arriva bene il sangue e l’ossigeno è scarso, se non del tutto assente e piccoli gruppi di cellule vanno in ischemia. In questo caso, i pazienti rischiano più facilmente delle ulcere nello stomaco; penso soprattutto nel bypass, nel minibypass, dove c’è un’unione tra lo stomaco tagliato e l’intestino. Quando si cicatrizzano, queste ulcere determinano nel tempo delle piccole retrazioni, dei restringimenti che possono provocare disfagia nei pazienti operati.

Tutta la mucosa gastrica tende ad arrossarsi, ad infiammarsi di più con il fumo di sigaretta, quindi se i chirurghi calibrano – per esempio l’intervento di sleeve con un tubo che è grande quanto una moneta di un euro, i fumatori cronici tenderanno ad avere un’infiammazione che provoca dei restringimenti in uno stomaco già ristretto, per cui il volume totale di quello che il paziente potrà mangiare potrebbe essere leggermente inferiore. Soprattutto i fumatori che fanno spesso il ciclo caffè-sigaretta, tendono a saltare gli spuntini e considerato che lo stomaco “sleevato” è piccolino e tutto l’introito calorico e proteico va distribuito nell’arco della giornata, questi soggetti tenderanno  a mangiare di meno le proteine; quindi a lungo termine si potranno riscontrare delle riduzioni dei valori. Da ciò è evidente come il fumo possa portare anche indirettamente a delle alterazioni nutrizionali che vanno tenute sotto controllo.

Il fumo incide anche sui tempi di degenza?

Effettivamente si; è  stato sottolineato in molti studi che i pazienti obesi fumatori hanno dei tempi di degenza più lunghi e comunque un decorso post-operatorio più delicato.

Quanto tempo prima dell’intervento, è raccomandato smettere?

Che il fumo sia un fattore di rischio per problematiche importanti lo si sa ormai da molto tempo e sappiamo anche che più è lunga la storia del fumo, maggiore è il rischio di complicanze o comunque di un decorso più complesso.  È proprio per questo che le principali Società Scientifiche, nazionali e internazionali, hanno stilato delle Linee Guida con delle raccomandazioni molto precise per quanto riguarda la cessazione del fumo in preparazione di un intervento di chirurgia bariatrica.
Si raccomanda di smettere di fumare almeno sei settimane prima dell’intervento chirurgico. Una recentissima review, pubblicata nel giugno 2020, suggerisce di consigliare al paziente l’interruzione del fumo un anno prima dell’intervento, così da migliorare nettamente il decorso post-operatorioe molti team si stanno adeguando.

Ed è ovviamente altrettanto importante che il paziente non riprenda questa dannosa abitudine neppure dopo l’intervento, quando tutte le sue abitudini di vita e il suo stato di salute andranno incontro a delle modificazioni importanti.
Capiamo che il fumo di sigaretta è come una droga da cui è difficile staccarsi, però c’è bisogno di un impegno di rigenerazione a 360 gradi. Dopo l’intervento bariatrico, noi chiediamo al paziente di mettersi in gioco, di correre, di fare attività fisica e quindi dovrà essere nelle migliori condizioni possibili, anche respiratorie. E questo aspetto, in periodo di emergenza Covid-19 assume un’importanza  davvero decisiva.

Smettere di fumare può fare ingrassare, minimizzando i benefici. Che cosa si può fare in questo caso?

Smettere di fumare non è così semplice e richiede tempo.  Effettivamente, in molti casi, la cessazione del fumo può provocare un aumento di peso (intorno ai 4-5 kg/anno), di obesità viscerale  e un maggior rischio di diabete tipo 2, fattori che fungono spesso da deterrente per la cessazione del fumo, soprattutto nei forti fumatori che fumano da tanto tempo. Contrastare questo effetto è cruciale: è possibile farlo con un trattamento farmacologico che aiuti a interrompere gradualmente l’abitudine al fumo, per esempio con cerotti a base di nicotina o  con la vareniclina o altri farmaci impiegati per combattere l’assuefazione al fumo, come il bupropione e la terapia sostitutiva nicotinica.

Ai i più resistenti ad abbandonare il fumo, che cosa possiamo dire?

Per gli anestesisti è fondamentale che il paziente con obesità smetta di fumare prima dell’intervento, e anche quando dichiara di avere smesso di fumare e questo non dovesse corrispondere a verità, gli anestesisti hanno dei parametri per capire se c’è stata effettivamente astinenza dal fumo oppure no della durata raccomandata. In caso la raccomandazione non venga seguita, questo può rappresentare un motivo di sospensione dell’intervento anche nel giorno stesso in cui sia stata fissata l’operazione! Sarebbe un peccato avere atteso così tanto per niente, no?! Questa raccomandazione è davvero un fattore di sicurezza importante, a maggior ragione – lo ripetiamo – in periodo di emergenza Covid-19 e va presa dal paziente con tutta la serietà e l’impegno che merita.

GUARDA ANCHE

No smoking be happy – Tutti i danni del fumo, Fondazione Veronesi
https://www.facebook.com/watch/?v=1239898972861018

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** La Dott.ssa Danila Capoccia è Medico-Chirurgo Specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo ed ha conseguito il titolo di Dottore di Ricerca in Medicina Molecolare presso Università “La Sapienza” di Roma. Si occupa da oltre 10 anni delle patologie metaboliche, in particolare dell’obesità e delle patologie ad essa associate. Ha svolto attività di ricerca clinica, presso l’Università di Roma “La Sapienza”, con conferimento di Assegni di Ricerca su: obesità, insulino-resistenza e modificazioni fisiopatologiche indotte dalla chirurgia bariatrica, come testimoniato dagli oltre 40 studi scientifici pubblicati su riviste nazionali e internazionali.
La Dott.ssa Capoccia ha esperienza nell’ambito della gestione clinica di pazienti affetti da sovrappeso, obesità, diabete, sindrome metabolica, patologie endocrinologiche, preparazione dei pazienti ad interventi di chirurgia bariatrica e metabolica e follow up post intervento.
È Membro della Sezione Giovani della Società Italiana Obesità (SIO) e socio della Società Italiana di Diabetologia (SID) e ha partecipato come relatore a numerosi congressi nazionali e internazionali sul tema dell’obesità e del diabete. Dal 2013 è medico Endocrinologo del Rome Obesity Center della sede di Roma e dal 2018 della sede di Frosinone.