Chirurgia bariatrica nell’anziano: è possibile?

Con la consulenza del dr. Pier Paolo Cutolo, chirurgo bariatrico del team INCO, Policlinico San Donato

La chirurgia bariatrica può essere indicata nella persona anziana (dopo i 60 anni)? Quali sono i requisiti da soddisfare e gli eventuali rischi? Lo abbiamo chiesto al dr. Pier Paolo Cutolo, chirurgo del team bariatrico di INCO, Istituto Nazionale per la Cura dell’Obesità, diretto dal dr. Alessandro Giovanelli con sede all’IRCSS Policlinico San Donato, dal 2010 Centro di riferimento nazionale per la diagnosi e cura del trattamento multidisciplinare dell’obesità.

Dr. Cutolo,  la chirurgia dell’obesità può essere indicata nell’anziano?

Si, la persona anziana può essere operata se è in buone condizioni generali.
Fino a oggi le Linee Guida esprimevano indicazione per l’operabilità fino ai 65 anni, in realtà si può operare anche fino ai 70 anni previo nulla òsta da parte di tutti i componenti dell’equipe multidisciplinare dopo un’attenta valutazione dei rischi/benefici dell’intervento, del potenziale miglioramento della qualità di vita del paziente e della sua autonomia funzionale.

La chirurgia  bariatrica migliora la qualità vita degli anziani?

Va sempre considerato che gli interventi chirurgici per il trattamento dell’obesità patologica hanno motivazioni di carattere medico e non estetico. Lo scopo della chirurgia bariatrica è quello di trattare e prevenire le complicanze legate all’obesità e non quello di un peso corporeo ideale. Pertanto, la richiesta e il relativo consenso da parte del team multidisciplinare devono sempre essere motivati da una necessità di voler ridurre in modo duraturo l’eccesso di peso in quanto l’obesità interferisce in maniera fortemente negativa sulla qualità di vita del paziente, esponendolo a rischi di gravi complicanze cardiache, respiratorie, metaboliche, psicologiche e oncologiche.

La chirurgia dell’obesità è una chirurgia che riesce a estendere quelle che sono le aspettative di vita dell’ammalato a patto però di un rischio operatorio contenuto.
Se il paziente ha delle condizioni cardiologiche e/o respiratorie troppo compromesse, l’intervento diventa inutile se non addirittura dannoso.  In questi casi sarà più utile elaborare un percorso di riabilitazione mirato, senza approccio chirurgico.

Così come per tutti gli altri pazienti – adolescenti e adulti  – anche la persona anziana deve essere operata in una struttura dedicata che possegga tutti i requisiti necessari indicati dalla Sicob, Società Italiana della Chirurgia dell’Obesità: team multidisciplinare con competenze culturali e tecniche specializzate per il trattamento dell’obesità, adeguato percorso di assistenza pre-operatorio, operatorio e post-operatorio, attrezzature e ambienti idonei per la persona con grande obesità, capacità di gestione di eventuali complicanze di qualsiasi tipo.

Per quanto riguarda l’Indice di Massa Corporea (BMI), quali sono i criteri di ammissione?

A tutte le età, l’intervento di chirurgia bariatrica ha indicazione se:

• BMI è uguale o superiore 40 kg/m² senza comorbidità associate all’obesità;
• BMI compreso tra 35-40 kg/m² in presenza di comorbilità associate all’obesità;

L’intervento è ammesso se:

• BMI è compreso tra 30-35 kg/ m2 in presenza di diabete tipo 2 (DT2), non controllato dalla terapia medica.

Che cosa s’intende per “comorbilità associate all’obesità”? Quali sono le principali?

Le comorbidità sono tutte quelle patologie correlate, che sono spesso presenti nel paziente con grave obesità (esempio classico il diabete mellito di tipo 2 ma anche dislipidemia, ipertensione arteriosa, etc) e che possono essere favorite e alimentate dallo stesso eccesso di peso in una sorta di circolo vizioso.  Le principali comorbidità sono elencate nella tabella sottostante, riportata nelle Linee Guida della Sicob, Società Italiana della chirurgia bariatrica.

Come avviene lo studio multidisciplinare del paziente anziano?

Nel nostro centro INCO, Istituto Nazionale per la Cura dell’Obesità, tale studio avviene grazie a valutazioni specialistiche (da parte di: chirurgo, obesiologo, dietista, psicologo o psichiatra in base alle necessità del paziente, e – quando necessario – pneumologo, cardiologo e/o altri specialisti) e indagini di laboratorio e strumentali (esofago-gastroduodenoscopia con biopsia, ecografia addome completo, RX tubo digerente – se necessario, per la presenza di OSAS, Sindrome delle Apnee Notturne, polisonnografia ed ecocardiografia).

Il paziente anziano può avere sarcopenia: come si valuta?

La sarcopenia è una sindrome caratterizzata da una perdita generalizzata della massa e della forza muscolare che impatta sulla qualità della vita della persona. È un processo fisiologico progressivo dovuto sia all’età che ad altre cause, correlate al movimento (vita sedentaria, allettamento prolungato, traumi di varia natura etc), a malattie infiammatorie e/o endocrine (obesità, diabete di tipo 2, ipertensione…) o tumorali o da insufficienza a carico di un organo (cuore, polmone, fegato, rene, cervello) e a  disturbi delle nutrizione (inadeguato apporto di proteine e/o energia con la dieta: malassorbimento, disturbi gastrointestinali; uso di farmaci).

L’esame più indicato nella diagnosi di obesità sarcopenica, che rappresenta un importante fattore di rischio di complicanze postoperatorie, è la densitometria a doppio raggio X o assorbimetria a raggi X a doppia energia (DEXA dall’inglese Dual Energy X-Ray Absoptiometry). È uno strumento diagnostico capace di misurare direttamente il peso e la percentuale della massa magra e della massa grassa nei vari distretti corporei. La conoscenza di questi valori consente di determinare le zone di accumulo di grasso e di monitorare nel tempo le variazioni della composizione corporea. La DEXA permette anche di valutare in modo selettivo lo stato di mineralizzazione ossea.

Perché è utile fare tutti questi esami prima dell’intervento?

L’intervento di chirurgia bariatrica non è una passeggiata e a maggior ragione nel paziente anziano.  Sono tutti esami utili per approfondire il quadro clinico del paziente e servono a escludere cause primitive di obesità e la coesistenza di patologie correlate.

È importante fare questi esami all’inizio del percorso bariatrico così da avere un riferimento basale da confrontare nel periodo post-operatorio (follow-up), sia per evidenziare i benefici ottenuti, sia per identificare eventuali alterazioni nutrizionali che richiedano supplementazione di nutrienti.

Solo dopo una valutazione accurata da parte di tutti gli specialisti del team di cura, viene confermata l’idoneità alla procedura chirurgica o al percorso riabilitativo.

Anche al paziente anziano candidato alla chirurgia bariatrica viene consigliato di dimagrire prima dell’intervento?

La riduzione preoperatoria del peso corporeo è consigliata anche nei pazienti anziani candidati alla chirurgia bariatrica, soprattutto se in presenza di BMI molto elevato o di grave obesità viscerale. In genere viene consigliata – sotto monitoraggio del team – una dieta a basso contenuto calorico/chetogena da seguire nei 15-30 gg precedenti l’intervento.

La diminuzione del peso corporeo riduce notevolmente le dimensioni del grasso viscerale (quello più pericoloso per il rischio cardiovascolare associato) e del fegato (il fegato grasso è presente nel 90% dei pazienti con obesità). I vantaggi sono sia per chirurgo che per il paziente perché quest’ultimo arriva all’intervento in condizioni migliori, l’intervento chirurgico dura meno, e i risultati dell’intervento sono più efficaci sia nel breve che nel lungo termine, soprattutto per i pazienti con obesità molto grave. 

Anche un miglior controllo della glicemia pre-operatoria è da favorire?

Diversi studi scientifici hanno documentato che migliore è il controllo glicemico preoperatorio migliori sono i risultati dell’intervento, con un minor rischio di complicanze.
I valori di riferimento che sarebbero da raggiungere prima dell’intervento sono: · emoglobina glicatainferiore a 6,5-7%, ·glicemia basale inferiore a 110 mg/dl e · glicemia a 2 ore dopo carico orale di 75 g inferiore a 140 mg/dl.

Possono insorgere più complicanze nel paziente anziano?

È possibile ed è sicuramente un aspetto da considerare sin dall’inizio. Secondo le Linee Guida Sicob, nella persona ultrasessantenne con obesità: “…vi è una maggiore percentuale di complicanze postoperatorie e un minor calo di peso nei confronti dei pazienti più giovani, ma sono ugualmente attesi il miglioramento (o la risoluzione) delle comorbilità e un miglioramento della qualità di vita”.

La preparazione ottimale perioperatoria dei pazienti candidati a chirurgia

bariatrica mira a ottenere minori complicanze possibili, con una precoce ripresa delle funzioni dell’organismo del paziente e la riduzione della degenza ospedaliera. Tutti aspetti che si traducono anche in un’ottimale riduzione dei costi sanitari nel rispetto degli attuali standard di riferimento raggiunti.

GUARDA IL VIDEO “LA CHIRURGIA BARIATRICA NELL’ANZIANO”

References

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– Standard Italiani per la Cura dell’Obesità SIO-ADI, 2016-2017

– Linee Guida di chirurgia dell’obesità, SICOB, 2016
Linee guida di buona pratica clinica nella selezione, nella preparazione, nel trattamento perioperatorio e a lungo termine del paziente obeso sottoposto a chirurgia, Diego Foschi, Maurizio De Luca, Giuliano Sarro, Paolo Bernante, Marco Antonio Zappa, Roberto Moroni, Giuseppe Navarra, Mirto Foletto, Valerio Ceriani, Luigi Piazza, Nicola Di Lorenzo