Un italiano su 3 ha il colesterolo alto. Il colesterolo cattivo (colesterolo LDL) è il principale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari (infarto, ictus). Le stime ci dicono che tra i soggetti trattati solo 1 uomo su 4 e 1 donna su 5 raggiungono i target terapeutici stabiliti dalle linee guida. Tra l’altro, i soggetti trattati sono molti meno rispetto a quanti avrebbero bisogno di un trattamento per tenere sotto controllo adeguato i valori del colesterolo nel sangue.
Il 10 marzo, a Napoli, in occasione del XV° Congresso nazionale Siprec, gli esperti della Società Italiana per la PREvenzione Cardiovascolare, hanno presentato un Position Paper sulla gestione del colesterolo e la sua relazione con il rischio cardiovascolare, fornendo indicazioni su esami e terapie da effettuare. Il Position Statement è stato redatto in collaborazione con il Consiglio Nazionale delle Ricerche (Cnr) e la Fondazione italiana per il cuore.
Colesterolo-LDL: in crescita continua tra gli Italiani
Ogni anno in Europa si registrano 4 milioni di decessi per malattie cardiovascolari che nel 55% riguardano una donna. Il colesterolo cattivo (colesterolo LDL) è uno dei fattori di rischio di maggiore impatto. Proprio con l’obiettivo di gestirlo nella pratica clinica quotidiana la Siprec ha elaborato un Position Statement che sia di riferimento per i medici nella pratica clinica quotidiana con i pazienti italiani.
Negli ultimi 15 anni, il valore medio del colesterolo degli italiani ha mostrato un aumento significativo in entrambi i sessi: da 205 a 211 mg/dl negli uomini e da 207 a 217 mg/dl nelle donne. Stesso incremento per la prevalenza dell’ipercolesterolemia, con una crescita dal 20,8 al 34,3% negli uomini e dal 24 al 36,6% nelle donne. Le donne sembrano curarsi meglio degli uomini: tra questi ultimi, quelli che raggiungono l’obiettivo terapeutico con la terapia sono cresciuti dal 13,5 al 24% del totale, mentre le donne ‘a target’ sono aumentate dal 9,6% al 17,2% del totale.
Gli studi di intervento hanno evidenziato che se si eliminassero tutti i fattori di rischio, si riuscirebbe ad abbattere dell’80% gli eventi cardiovascolari.
«Molti degli eventi ischemici cardiovascolari e cerebrovascolari colpiscono non solo soggetti a rischio elevato, ma anche a rischio medio e talvolta basso», ha dichiarato Roberto Volpe, del Servizio di Prevenzione e Protezione del Cnr di Roma e coautore del Position Paper. «Anzi, i dati italiani del ‘Progetto Cuore’ ci dimostrano che oltre l’80% degli eventi si verificano proprio in soggetti con un rischio a 10 anni inferiore al 20%, vale a dire un rischio considerato medio-basso».
La proposta Siprec: il dosaggio gratuito del test per il Colesterolo-LDL (C-LDL)
Attualmente in Italia non è previsto il dosaggio gratuito dei valori di Colesterolo LDL per diversi gruppi di pazienti affetti da dislipidemia (alterazione dei livelli di lipidi nel sangue).
Grazie al nuovo Position Paper, la Siprec si augura non solo che il dosaggio diretto del colesterolo-LDL diventi parte integrante della valutazione del rischio cardiovascolare, soprattutto nei soggetti con rischio cardiovascolare intermedio, elevato o molto elevato, e della buona pratica clinica, ma anche che il Servizio Sanitario Nazionale si faccia carico del costo dell’esame almeno nei soggetti a rischio più elevato. In un’ottica di prevenzione questo porterebbe nel lungo termine anche a un notevole risparmio dei costi sanitari.
La correzione degli stili di vita: sapere è un diritto di tutti, sin da giovani
“La sensibilizzazione sull’importanza di correggere il proprio stile di vita quando improprio deve essere offerta a tutti, sin dalla giovane età, e sotto questo aspetto, la medicina territoriale riveste davvero un ruolo strategico.” ha sottolineato Roberto Volpe. La decisione se sia opportuno avviare o meno un trattamento per abbassare il colesterolo LDL, si basa sul livello di rischio di mortalità per eventi cardiovascolari e aterotrombotici a 10 anni, in Europa è affidato al sistema SCORE. In caso di rischio elevato (≥5% e ≤10%) o molto elevato (≥ 10%) la terapia andrebbe iniziata subito su indicazione del proprio medico; nei soggetti a rischio moderato (≥1% e ≤5%) è ragionevole dare consigli sullo stile di vita e solo dopo, se utile, iniziare una terapia farmacologica.
Ridurre il colesterolo: è l’obiettivo principale del trattamento ipolipipemizzante
Come si stabilisce l’obiettivo da raggiungere con la terapia per la singola persona? Dipende dal profilo di rischio cardiovascolare del singolo paziente che è condizionato dai fattori protettivi e dall’eventuale presenza di uno o più fattori di rischio cardiovascolare (fumo, pressione alta, obesità, diabete di tipo 2, altre malattie concomitanti).
Una volta avviata la terapia personalizzata, il beneficio sulla riduzione del rischio si osserva dopo circa 3-5 anni di buona adesione al trattamento.
Quali sono i principali farmaci per ridurre il colesterolo cattivo (colesterolo LDL)?
I farmaci ad azione ipocolesterolemizzante e ipolipemizzante a disposizione del medico sono molti: ciascun medico elaborerà un trattamento personalizzato sulla base delle singole condizione di ogni suo paziente. Di seguito elenchiamo i principali, secondo quanto presentato dalla Sicrep, durante la presentazione del recente Position Paper al XV° Congresso nazionale della società, svoltosi a Napoli (9-11 marzo 2017).
Farmaci per ridurre il colesterolo-LDL
STATINE
- Le statine riducono la sintesi epatica di colesterolo
- La percentuale di riduzione del colesterolo LDL è dose dipendente e varia a seconda del tipo di statina utilizzato ma è soggetta anche ad una grande variabilità tra una persona e l’altra.
- Lo studio del Cholesterol Treatment Trialists (CTT) ha evidenziato che una riduzione di 40 mg/dl di colesterolo LDL corrisponde a una riduzione del 10% di mortalità per tutte le cause, del 20% di mortalità per cause cardiovascolari, del 23% del rischio di eventi coronarici maggiori e del 17% di ictus.
- Il trattamento con statine può provocare effetti indesiderati, tra i principali: miopatie, aumento degli enzimi epatici transaminasi, interazioni con altri farmaci.
FIBRATI
- I fibrati agiscono regolando l’espressione di geni coinvolti nel metabolismo dei lipidi (grassi) e delle lipoproteine.
- I fibrati riducono i livelli di colesterolo in misura minore rispetto alle statine, ma hanno dimostrato una maggiore efficacia nel diminuire i livelli plasmatici di trigliceridi e possono aumentare quelli del colesterolo HDL (colesterolo buono).
- La tollerabilità dei fibrati è in genere buona ma possono provocare disturbi gastrointestinali (5%) e manifestazioni cutanee (2%). Come le statine, anche questi farmaci possono provocare miopatia e aumento degli enzimi epatici transaminasi. Il medico, quindi, farà particolare attenzione nell’associarli alle statine.
EZETIMIBE
- L’ezetimibe agisce a livello intestinale, dove riduce in modo selettivo l’assorbimento del colesterolo senza alterare il livello di trigliceridi
- Alcuni studi hanno dimostrato che – associato alle statine – riduce il rischio cardiovascolare.
RESINE SEQUESTRANTI GLI ACIDI BILIARI
- Le resine agiscono legando a sé gli acidi biliari riversati nell’intestino tenue attraverso la bile prodotta dal fegato e concentrata dalla cistifellea. In questo modo ne prevengono il riassorbimento, consentendo la riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo.
- Le resine possono provocare effetti indesiderati gastrointestinali (nausea, stipsi, dispepsia); possono anche ridurre l’assorbimento di vari farmaci.
OMEGA-3
- Gli omega-3 sono grassi essenziali svolgono un’azione positiva sulla lipemia (quantità totale di lipidi nel sangue): in particolare, a livello del fegato riducono la sintesi delle VLDL, le lipoproteine ricche di trigliceridi
- Gli omega-3 sono indicati nei soggetti con alti livelli di trigliceridi (trigliceridemia).
- Sono in genere ben tollerati tranne nei soggetti in terapia anticoagulante perché possono aumentare il rischio di sanguinamento.
ACIDO NICOTINICO
- L’acido nicotinico (niacina) agisce a livello del tessuto adiposo dove inibisce la lipolisi e di conseguenza la sintesi di trigliceridi e colesterolo cattivo (colesterolo LDL) a favore del colesterolo buono (colesterolo HDL).
- Al momento sono necessari ulteriori studi per stabilire il reale beneficio clinico dell’acido nicotinico come trattamento ipolipemizzante, da solo o in associazione con altre terapie.
NUTRACEUTICI IPOLIPEMIZZANTI
- Sono numerosissime le sostanze di origine nutrizionale o comunque vegetale che hanno un’azione diretta sul metabolismo dei lipidi (fibre, fitosteroli, monacolina k del riso rosso fermentato, morus alba etc).
- I nutraceutici ad azione ipolipemizzante possono determinare una lieve riduzione dei livelli di colesterolo nel sangue (10-20%) ma mancano studi che ne dimostrino un effetto sulla riduzione del rischio cardiovascolare. Per questo motivo non devono essere usati come sostituti dei farmaci nei soggetti a rischio cardiovascolare medio-alto.
I farmaci più innovativi
Negli ultimi anni, la ricerca cardiovascolare sta sperimentando nuovi farmaci da affiancare alle statine per la prevenzione degli eventi patogeni come l’infarto e l’ictus. Si tratta di sostanze che permettono di ridurre ulteriormente il colesterolo LDL nei soggetti trattati con terapia massimale a base di statine e nei soggetti che hanno intolleranza o resistenza a questa classe di farmaci. Tra questi si sono ottenuti sinora buoni risultati con: • gli inibitori del PCSK9, che sono anticorpi monoclonali da somministrare una o due volte al mese per iniezione sottocutanea. Sono in grado di ridurre in modo drastico (fino a -75%) i livelli circolanti di colesterolo cattivo (colesterolo LDL), aumentando – in parallelo – le concentrazioni del colesterolo buono (colesterolo HDL). Da soli, sono indicati nei soggetti intolleranti alle statine; in associazione con statine o ad altri farmaci ipolipemizzanti, sono indicati nei pazienti con ipercolesterolemia primaria, incluse le forme familiari, sia eterozigoti ed omozigoti.
Sono in corso ulteriori studi anche con altre categorie di farmaci (inibitori di MTP, Microsomal Transfer Protein; oligonucleotidi antisenso contro Apo-B e altri)
con meccanismi d’azione differenti, che possano in futuro mettere a disposizione del medico ulteriori strumenti e risorse terapeutiche per personalizzare al massimo il trattamento ipocolesterolemizzante dei propri pazienti.
Fonti
– Comunicato stampa in occasione del XV° Congresso nazionale Siprec, 9-11 marzo 2017 a Napoli
– Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC)/Health Examination Survey (HES)
– Ipercolesterolemia. Un position paper di Siprec, Cnr e Fondazione per il Cuore
